Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник
Рак легкого вызывает трудности при дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом вследствие малосимптомного течения на ранних этапах, скудности физикальных данных. Больные раком чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость, адинамию, сухой и надсадный кашель, выделение слизистой, жидкой или тягучей мокроты с прожилками крови. В мокроте при раке обнаруживаются раковые клетки, а микобактерии туберкулеза отсутствуют. При раке легкого боли в груди встречаются чаще, они упорные, не связаны с актом дыхания, плохо поддаются действию лекарств. Рентгенологически при центральном раке на ранних этапах развивается ограниченный участок гиповентиляции, затем эмфиземы, а далее – сегментарный или долевой ателектаз. У тени корня легкого обнаруживается интенсивное затемнение. Для периферического рака характерен вид округлой тени с нерезкими наружными очертаниями, бугристыми контурами, распад отмечается редко. Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабовыраженные. При бронхоскопии обнаруживаются признаки бластоматозного роста. Гистологическое исследование пунктата обнаруживает атипичные клетки.
Лечение инфильтративного туберкулеза
Лечение инфильтративного туберкулеза может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (дневной стационар). Госпитализация больных необходима при выраженных симптомах интоксикации, тяжелом состоянии пациента, при распространенном процессе с массивным бактериовыделением, лекарственной устойчивости МБТ, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также по социальным, эпидемиологическим показаниям (например, при необходимости разобщения с детьми). Согласно стандартным схемам лечения, при инфильтративном туберкулезе показано назначение 4 противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес (интенсивная фаза), а далее – 2 препаратов на 4–6 мес. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6–8 мес. Однако, как показывает практика, обычно для достижения излечения больного инфильтративным туберкулезом с удовлетворительным морфологическим результатом (малые остаточные изменения) требуется не менее 10–12 мес. Это обеспечивает меньший риск реактивации процесса в дальнейшем. При сроке основного курса лечения 6 мес, несмотря на прекращение бактериовыделения, не удается добиться ликвидации активных специфических изменений в зоне поражения. Для обеспечения стойкого излечения целесообразно завершать основной курс химиотерапии лечением в туберкулезном санатории. Санаторное лечение особенно показано при инфильтративном туберкулезе у подростков, организм которых особенно нуждается в общеукрепляющих мероприятиях, а также при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями.
Исходы инфильтратов при благоприятном течении – рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги (мелкие и средние, т. е. до 6 мм в диаметре) крайне редко – полное рассасывание. При менее благоприятном течении происходит образование крупных очагов (7–10 мм), туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза. При неэффективном лечении инфильтративного туберкулеза (вследствие поздней диагностики, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующей патологии и других негативных факторов) возможны его переход в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез и неуклонное прогрессирование с развитием казеозной пневмонии.
Казеозная пневмония
Казеозная пневмония (КП) представляет собой тяжелейшую форму остро прогрессирующего туберкулеза легких и среди всех впервые выявленных больных составляет около 7%, а при остро прогрессирующих и деструктивных формах туберкулеза легких – 32–38%, смертность доходит до 74%.
КП развивается у лиц с выраженным снижением резистентности организма.
Морфологически КП характеризуется обширными казеозно-некротическими изменениями (1–2 и более долей) с быстрым увеличением объема поражения, которые носят необратимый характер и в лучшем случае трансформируются в фиброзно-кавернозный туберкулез легких – около 17%.
Своевременное распознавание КП представляет значительные трудности из-за сходства клинико-рентгенологических проявлений с крупозной или сливной лобулярной пневмонией: кашель с мокротой, боль в груди, одышка, иногда кровохарканье и кровотечение; выраженный интоксикационный синдром: температура до 39–40 °С, озноб, потливость, прогрессирующая слабость, тахикардия, цианоз, отсутствие аппетита. Перкуторно определяется интенсивное притупление, дыхание бронхиальное с сухими и влажными хрипами. В картине крови – высокий лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ – 40–60 мм/ч.
Рентгенологически выявляются участки интенсивного затемнения в легких, смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние куполов диафрагмы.
Характерно наличие множества участков деструкции легочной ткани и очагов бронхогенной диссеминации.
В первые 1–2 недели от начала заболевания микобактерии туберкулеза (МБТ) чаще не выявляются, но высевается патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки и др.). Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ ППД-Л чаще бывает отрицательной или слабо положительной, что свидетельствует об анергии.
Изложенные клинико-лабораторные и рентгенологические данные затрудняют своевременную дифференциальную диагностику КП и крупозной пневмонии, и врачи общей лечебной сети склоняются в пользу крупозной пневмонии, поэтому больные направляются в общесоматические стационары (более 80%). Отсутствие положительной клинической динамики на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, утяжеление состояния больного являются веским основанием для пересмотра диагноза, повторного рентгенологического обследования и трехкратного (3 дня подряд) исследования мокроты на МБТ при окраске по Цилю – Нильсену.
Обнаружение МБТ является достоверным признаком туберкулезной этиологии заболевания, тем более что в 100% случаях при появлении деструктивных изменений в легких наблюдается обильное бактериовыделение. Даже при отсутствии МБТ в начале заболевания следует продолжать поиски МБТ бактериологическим методом.
Наряду с этим следует отметить, что диагноз туберкулеза легких, и в частности КП, возможно было бы установить в более ранние сроки при наличии у врачей общей практики фтизиатрической настороженности, учета социального статуса больного, контакта с туберкулезными больными, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, ХОБЛ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Необходима консультация врача-фтизиатра для дачи заключения и экстренного перевода больного в туберкулезный стационар для проведения интенсивной специфической химиотерапии или возможного хирургического вмешательства по витальным или плановым показаниям.
Туберкулема легких
Туберкулемы легких – это инкапсулированные фокусы специфического воспаления в легочной ткани более 1 см в диаметре.
Туберкулемы формируются на почве более ранних форм туберкулеза вторичного или, реже, первичного периода в результате их частичной инволюции под влиянием лечения, а также без предшествующей терапии.
Наиболее частым источником туберкулем является инфильтративный туберкулез. Динамическое наблюдение таких больных дает возможность проследить, как происходит рассасывание перифокального воспаления вокруг казеозного центра инфильтрата; тень инфильтративного фокуса становится интенсивной, приобретает четкие контуры и округлую форму. Реже источниками бывают очаговый, диссеминированный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс и другие формы. Срок, необходимый для образования туберкулемы, обычно составляет 1–3 года.
Различают пять анатомических вариантов туберкулем (М. М. Авербах).
1. Инфильтративно-пневмоническая – результат инволюции инфильтративного туберкулеза, характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией.
2. Слоистая туберкулема – состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.
3. Гомогенная туберкулема – характеризуется наличием осумкованного казеоза. При наличии одного казеозно-некротического фокуса такую туберкулему называют солитарной.
4. Конгломератная туберкулема – имеет округлую или неправильную полициклическую форму. Она образуется в результате слияния нескольких близко расположенных очагов и формирования общей капсулы вокруг них.
5. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) – результат нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозом.
В зависимости от размеров выделяют мелкие туберкулемы – диаметром до 2 см, средние – 2–4, крупные – более 4 см.
Клиника. Туберкулемы характеризуются малосимптомным течением и как впервые выявленные формы обычно обнаруживаются при профилактическом обследовании. У некоторых больных отмечаются слабовыраженные симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, реже наблюдается кашель, сухой или со скудной мокротой.
