Николай Савельев - Новейший справочник медицинской сестры
Алгоритм оценки
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Удостовериться, что пациент в сознании.
При диагностировании сознания, отличного от ясного, следует использовать шкалу комы Глазго для диагностики уровня угнетения сознания.
Удостовериться в том, что возможен речевой контакт с пациентом, учитывая при этом тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие языкового барьера.
При невозможности речевого контакта с пациентом необходимо диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).
Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.
Ход оценки
Если у пациента ясное сознания и с ним существует речевой контакт, спросить у него о наличии боли.
При подтверждении болевого синдрома предложить пациенту оценить интенсивность боли по пятибальной шкале, выявить локализацию и иррадиацию боли, ее продолжительность и характер боли.
Результаты необходимо документировать.
Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении.
Если пациент отрицает наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.
При проведении повторного исследования уровня боли (динамического мониторинга боли) на динамическом уровне оценить уровень боли.
Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на десятибальной шкале визуально-аналогового контроля.
Попросить отметить также на шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.
Следует оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки боли в абсолютных или относительных показателях.
Задокументировать результаты.
При проведении первичной оценки уровня боли и изменении ее характера провести описательную оценку уровня боли.
Проинструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла, определения выраженности болевого синдрома.
Дать пациенту ручку и бланк вопросника Мак-Гилла.
После заполнения рассчитать ранговые индексы по основным группам (сенсорные и ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, которые отражают общие характеристики боли). На их основании рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).
Далее необходимо заполнить расчетные поля вопросника. В соответствии с теми данными, которые были получены следует заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).
Завершающий этап
На завершающем этапе следует познакомить пациента с результатами.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их. В медицинской документации сделать запись о процедуре.
При отказе пациента от проведения оценки и подозрениях в истинности данных, которые предоставляются (симуляция, аггравация, диссимуляция), диагностировать и документировать невербальные признаки боли (маркеры боли).
При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл следует попросить пациента отметить слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых и отнюдь не обязательно во всех классах оценочной шкалы.
Когда проведение оценки уровня боли затруднено из-за языкового барьера, можно использовать пиктографическую шкалу, которая схематично изображает выражения лица человека.
К невербальным признакам боли относятся:
– влажная кожа, тахикардия и тахипноэ, не связанные с болезнью, слезы, влажные глаза, расширение зрачков, вынужденная поза, характерная мимика;
– сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы).
– прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его;
– нарушение глазного контакта (бегающие глаза);
– изменение речи (темпа, связности, стиля);
– поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость);
– эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии;
– нарушения сна;
– потеря аппетита;
– стремление к одиночеству;
– пациент стонет во сне, или когда у него возникает чувство одиночества;
– частые жалобы, которые не связаны с наличием боли.
Формулы, расчеты, номограммы, бланки
1. Образец визуально-аналоговой шкалы
2. Образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике
3. Схематическое изображение мужского тела для графического обозначения зон болевого синдрома.
4. Схематическое изображение женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома.
Раздел 2. Десмургия, иммобилизация, бандажи, ортопедические пособия
Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов
Материалы и инструменты
Стол для перевязки, стол для инструментов и перевязочного материала, стул, зажим, пинцет нестерильный, пинцет стерильный, шпатель нестерильный, шпатель стерильный, почкообразный лоток, хирургические ножницы (один конец должен быть острым), ножницы Рихтера, непромокаемый пакет или контейнер для утилизации отходов класса Б, 70 %-ный этиловый спирт, 3 %-ная перекись водорода, 5 %-ный раствор йода спиртовой, раствор бриллиантового зеленого, октенисепт, фурациллин, клеол, антисептик (для обработки рук), бинты, пластырь, марлевые шарики, большие стерильные марлевые салфетки, средние стерильные марлевые салфетки, пеленка одноразовая, перчатки стерильные, перчатки нестерильные, пластиковый пакет, маска, очки.
Алгоритм проведения
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Обязательно использование перчаток во время процедуры.
Сначала следует идентифицировать пациента, представиться.
Удостовериться в наличии добровольного информированного согласия на процедуру.
При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Пациент или его родители (законные представители) (для детей до 15 лет) должен быть информирован о лечении, ходе и цели проведения процедур.
Информацию о процедурах сообщает врач, медсестра или фельдшер.
Необходимо сообщить о цели лечения, предполагаемых результатах и вероятных осложнениях.
Требуется письменное согласие пациента или его родственников (доверенных лиц), так как манипуляции потенциально опасны для его здоровья.
Перевязка должна быть выполнена своевременно в соответствии со временем ее назначения врачом.
С самого начала следует гигиеническим способом обработать руки, осушить их.
Затем приготовить все необходимое.
В соответствии с медицинскими показаниями можно сделать перевязку у постели пациента.
Для этого используют передвижной манипуляционный столик.
Манипуляции проводят, соблюдая все правила асептики и антисептики.
Следует помочь пациенту раздеться, освободить повязку от одежды.
Необходимо предложить ему принять удобное положение.
Затем надеть нестерильные перчатки.
Ход выполнения
С помощью ножниц Рихтера следует аккуратно снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт).
Далее необходимо по направлению вдоль раны поочередно снять салфетки, которые прикрывают рану (в поперечном направлении края раны при снятии повязки расходятся, это затрудняет сращение, так как пациент реагирует на боль).
Чтобы уменьшить неприятные ощущения, необходимо придерживать кожу шариком на пинцете.
Если в результате все же повязка не снимается, можно удалить ее при помощи шарика на пинцете, который следует предварительно смочить раствором перекиси водорода.
Необходимо положить использованный материал в емкость для дезинфекции или пластиковый пакет, если процедура выполняется в палате.
Далее следует снять перчатки, положить их в емкость для отработанного материала для дезинфекции или пластиковый пакет.
Антисептическим раствором следует обработать руки, не высушивая их при этом.
Следует дождаться полного высыхания анисептика.
Затем необходимо надеть стерильные перчатки.
Далее взять в руки стерильный пинцет.
В целях профилактики развития инфекции и осложнений следует тщательно осмотреть рану и кожу вокруг нее.
