Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
T. G. Weiser et al., «An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,» Lancet 372 (2008): 139–44.
A. A. Gawande et al., «The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colorado and Utah in 1992,» Surgery 126 (1999): 66–75.
Weiser, «An Estimation,» and World Health Organization, World Health Report, 2004 (Geneva: WHO, 2004). See annex, table 2.
P. K. Lindenauer et al., «Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improve ment,» New England Journal of Medicine 356 (2007): 486–96.
S. Johnson, The Ghost Map (New York: Riverhead, 2006).
S. P. Luby et al., «Effect of Handwashing on Child Health: A Randomised Controlled Trial,» Lancet 366 (2005): 225–33.
A. A. Gawande and T. G. Weiser, eds., World Health Organization Guidelines for Safe Surgery (Geneva: WHO, 2008).
M. A. Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery,» Journal of the American College of Surgeons 204 (2007): 236–43.
J. B. Sexton, E. J. Thomas, and R. L. Helmsreich, «Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation,» British Medical Journal 320 (2000): 745–49.
Preliminary data reported in «Team Communication in Safety,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 3.
Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery.»
«Preflight Checklist’ Builds Safety Culture, Reduces Nurse Turnover,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 1–4.
L. Lingard et al. «Getting Teams to Talk: Development and Prior Implementation of a Checklist to Promote Inter personal Communication in the OR,» Quality and Safety in Health Care 14 (2005): 340–46.
Глава 6. Фабрика чек-листовD. J. Boorman, «Reducing Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Electronic Checklists,» Proceedings of the International Conference on Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions Cepaudes, 2000), pp. 57–63; D. J. Boorman, «Today’s Electronic Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent Mishaps,» ICAO Journal 56 (2001): 17–20.
National Traffic Safety Board, «Aircraft Accident Report: Explosive Decompression – Loss of Cargo Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747–122, N4713U, Honolulu, Hawaii, February 24, 1989,» Washington D.C., March 18, 1992.
S. White, «Twenty-Six Minutes of Terror,» Flight Safety Australia, Nov. – Dec. 1999, pp. 40–42.
A. Degani and E. L.Wiener, «Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist,» NASA Contractor Report 177549, Ames Research Center, May 1990.
Aviation Safety Reporting System, «ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,» 2009.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report,» Department of Transport, London, Sept. 2008.
M. Fricker, «Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,» Daily Mirror, Jan. 18, 2008.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008,» Department of Transport, London, Feb. 2008.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008»; Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S3/2008,» Department of Transport, London, May 2008.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January «Department of Transport, London, Sept. 2008.
Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777–200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D.C., Sept. 12, 2008.
E. A. Balas and S. A. Boren, «Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,» Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.
National Library of Medicine, «Key Medline Indicators,» Nov. 12, 2008, accessed at www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.
National Transportation Safety Board, «Safety Recommendations A-09-17-18,» Washington, D.C., March 11, 2009.
Глава 7. ТестированиеJoint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.
R. D. Scott, «The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention,» Centers for Disease Control, March 2009.
The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.
The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.
A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.
Глава 8. Герой эпохи чек-листовT. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).
H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,» Neuron 30 (2001): 619–39.
Wesco Financial Corporation, Securities and Exchange Commission, Form 8-K filing, May 4, 2005.
G. H. Smart, «Management Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Analysis of Human Capital Valuation,» Journal of Private Equity 2, no. 3 (1999): 29–45.
G. H. Smart and R. Street, Who: The A Method for Hiring (New York: Ballantine, 2008).
J. Olshan and I. Livingston, «Quiet Air Hero Is Captain America,» New York Post, Jan. 17, 2009.
M. Phillips, «Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys to New York City,» The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, Feb. 9, 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09/.
«Sully’s Tale,» Air & Space, Feb. 18, 2009.
C. Sullenberger and J. Zaslow, Highest Duty: My Search for What Really Matters (New York: William Morrow, 2009).
Testimony of Captain Terry Lutz, Experimental Test Pitot, Engineering Flight Operations, Airbus, National Transportation Safety Board, «Public Hearing in the Matter of the Landing of US Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009,» Jan. 11, 2009.
«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.
W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.
Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.
Благодарности
Эта книга появилась благодаря трем категориям людей: тем, кто помогал ее писать, тем, кто поделился идеями, и тем, чья поддержка позволила воплотить эти идеи в реальность. Поскольку в ней использованы результаты исследований в областях, специалистом в которых я не являюсь, то количество тех людей, кому я хоть чем-то обязан, очень велико. Но без всех них книга никогда бы не была закончена.
Прежде всего я обязан тем, кто довел мои случайные мысли об ошибках и чек-листе до уровня книги. Мой агент Тина Беннет сразу поняла всю важность будущей книги, стоило ей только ознакомиться с моими наметками, связанными с чек-листом. Мой редактор из журнала The New Yorker, незаменимый Генри Файндер, показал, как мне лучше структурировать черновик, а моим мыслям придать бóльшую стройность. Лора Шонхерр, блестящая и неустанная помощница в моих исследованиях, нашла почти все источники, проверила все приводимые мной факты, давала крайне важные советы и не позволила мне солгать. Рослин Шлосс сделала тщательную вычитку и окончательное редактирование. В издательстве Metropolitan Books Рива Хохерман вдохновенно и со знанием дела читала текст на всех этапах создания книги и делилась со мной своими советами. Но больше всего я обязан издателю Саре Берштель, с которой я сотрудничаю уже больше 10 лет. Эта умная, жесткая и неутомимая женщина проработала не один мой черновик, помогла мне заострить каждый раздел и спасла меня от многочисленных ошибок в выборе тона и образа мышления. Более того, она с удивительной эффективностью следила за всеми этапами издания книги.
Что касается самих идей и рассказов из жизни, эти идеи подтверждающих, то я бесконечно благодарен за них многим и многим. Дональд Бервик научил меня системному подходу и открыл мне глаза на возможности чек-листов в медицине. Питер Проновост не только предоставил важнейший источник идей, изложенных в его основополагающем труде по интенсивной терапии, но также рассказал мне, как чек-листы могут принести пользу буквально всем. Люсьен Лип, Дэвид Бейтс и Бервик были теми, кто предложил мою кандидатуру для работы во Всемирной организации здравоохранения. Сэр Лиам Дональдсон, посланник ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, ставший инициатором международной программы по сокращению смертей в результате хирургических вмешательств, допустил меня к руководству этой программой, а затем показал, как оно на деле осуществляется в общественном здравоохранении. Полин Филип, исполнительный директор ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, откликнулась на мое предложение и доказала свою исключительную добросовестность и эффективность при выполнении программы, которая сегодня реализуется в десятках стран.
Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан, а также ее советник Ян Смит, заместитель генерального директора Дэвид Хейман и помощник генерального директора Тим Эванс тоже оказали мне неоценимую помощь. Моя особая благодарность Джеральду Дзикану, с которым я почти ежедневно работаю последние три года, Вивьен Алан, Хилари Коатс, Арморель Данкан, Суйон Хван, Хелен Хьюз, Ангеле Ласхоэр, Клэр Лемер, Агнессе Леоцакос, Дугласу Ноблу, Пэту Мартину, Кристин Стейв, Фионе Стюарт-Миллс и Джулии Сторр. В компании Boeing Даниэль Бурман оказался прекрасным партнером, с которого начались разработка, тестирование и внедрение клинических чек-листов для таких сфер, как безопасное деторождение, контроль за кишечными инфекциями, кризисные ситуации в операционной, наблюдение за больными гриппом H1N1 и для других. Джейми и Кристофер Купер-Хон, Роман Эмманюэль, Мала Гаонкар, Оливер Харман, Дэвид Гринспен и Йен и Илин Ли были среди тех, кто вовремя меня поддерживал.
В Гарвардской школе общественного здравоохранения сторонниками чек-листов оказались Уильям Бери, Том Вайзер и Алекс Хейнс. Программа ВОЗ по безопасности в хирургии, которую я описываю в этой книге, во многом опиралась на Абдель-Хади Брейзата, лорда Ару Дарзи, Е. Пэтчен Деллинджера, Теодора Эрбозу и Сидхира Джозефа, а также на Пасциенце Кабатала, Мари Лапитан, Алана Мери, Кришну Мурти, Ричарда Резника и Брайса Тейлора, которые занимались непосредственно исследовательской работой на восьми наших объектах. Приношу благодарность Брюсу Барракло, Искандеру Сайеку, Мартину Макари и Дидье Пите – руководителям нашей научно-консультационной группы; Мартину Флетчеру и лорду Нарендре Пателю из Национального агентства по безопасности пациентов в Великобритании, а также множеству сотрудников ВОЗ, работавших над проблемой безопасной хирургии; Алексу Арриага, Анжеле Бадер, Келли Бернье, Бриджеру Крейгу, Рейчел Дайер, Прия Десаи, Лизи Эдмондсон, Люке Фанку, Стюарту Липсицу, Скотту Регенбогену и моим коллегам – хирургам из Объединенного центра Бригэм и Центра женского здоровья, а также Фонда Макартуров.
Выражаю свои искреннюю признательность всем экспертам, названным в этой книге, за их доброту и терпение при оказании мне помощи в своих областях. Хочу еще назвать журналиста Джонатана Каца, который открыл мне двери в мир строительства высотных зданий; Датчу Леонарду и Арнольду Хоуитту, которые рассказали мне про ураган «Катрина»; Нуньо Алвесу и Эндрю Эберту – поварам-соусникам из ресторана Rialto, позволившим мне вторгнуться на их кухню; Юджину Хиллу, который отправил мне работу Джеффа Смарта; а также Маркусу Семелу – исследователю из моей группы, который анализировал данные, полученные из поликлинического центра «Гарвардский авангард» и иллюстрирующие всю сложность клинической работы, а также национальную статистику по смертности в хирургии. Кэйти Томпсон помогла мне с анализом и проверкой данных, использованных при написании мной статьи «Чек-лист» для журнала The New Yorker, из которой впоследствии выросла эта книга.
