Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
В медицине мы слишком увлечены приобретением самых лучших составляющих – лекарств, аппаратуры, специалистов, но почти не обращаем внимания на то, как создать из них хорошо функционирующую систему. Бервик отмечает, насколько порочен такой подход. «Любой, кто понимает, что такое система, должен знать, что оптимизация части не ведет к оптимизации целого». В качестве примера он приводит попытку построить самый лучший в мире автомобиль из частей наиболее удачных машин. Возьмем двигатель от Ferrari, тормоза от Porsche, подвеску от BMW и кузов от Volvo. В результате мы получим не прекрасный автомобиль, а лишь кучу дорогого хлама.
Но именно так мы поступаем в медицине. У нас есть национальные институты здравоохранения с общим бюджетом $30 млрд, являющиеся генератором всех медицинских открытий. Но у нас нет национального института по совершенствованию здравоохранительных систем, который занимался бы внедрением открытий в повседневную практику медицины, который мог бы взять на себя роль Национального совета по безопасности на транспорте и анализировать неудачи так же, как это делают те, кто расследует аварии на транспорте, например Boeing, и по много месяцев отслеживать результаты, которыми занимаются различные агентства.
То же можно сказать и про множество других областей. Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.
Но мы можем это делать, вот что главное. Вся наша деятельность полна ошибок – мы не замечаем нюансов, страдаем от недостатка знаний и даже от откровенных провалов. В большинстве случаев нам кажется, что проблемы решаются лишь тогда, когда мы больше работаем. У нас нет привычки рассуждать так, как это делали военные летчики, когда впервые разглядывали сверкающий бомбардировщик модели 299 и думали, что машина настолько сложна, что ее никто не сможет пилотировать. Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы.
Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит. Мы знаем этому цену. Необходимо новое решение.
Попробуйте использовать чек-лист.
Глава 9
Спасение
Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе.
К моей досаде, я еще целую неделю работал без него, хотя он помог бы нам избежать многих промахов. Например, за последнюю неделю, когда я уже пишу эту книгу, мы предотвратили три ошибки в пяти операциях.
У меня была пациентка, которая не получила антибиотики до начала хирургического вмешательства. Именно такие ошибки мы чаще всего отлавливаем. Анестезиологи отвлеклись на свои обычные дела – они долго искали хорошую вену, потом исправляли один из мониторов, после чего медсестра объявила паузу, чтобы отработать предоперационную проверку.
С настенного плаката я громко, как и положено, зачитал: «Вводились ли антибиотики больному в последние 60 минут?»
Анестезиолог замялся, а потом сказал, что сейчас введет. Мы подождали минуту, в течение которой вводилось лекарство, и лишь потом хирургическая сестра передала мне скальпель.
У меня была еще одна пациентка, которая принципиально не хотела, чтобы ей вводились антибиотики, поскольку, по ее мнению, они приводили к расстройству кишечника и заражению дрожжевыми инфекциями. Женщина понимала все преимущества использования антибиотиков, но конкретно при ее операции вероятность инфицирования была мала – примерно 1 %, поэтому она хотела воспользоваться этим шансом. Однако введение антибиотиков – настолько обычное дело (если нас ничто от него не отвлекает), что мы два раза чуть их не ввели, несмотря на протесты пациентки. Первый раз это случилось до того, как она уснула, и ей самой удалось предотвратить ошибку. Во второй раз это произошло, когда больная уже спала, и помешать введению антибиотиков удалось благодаря чек-листу. Когда мы сделали паузу, чтобы еще раз обсудить возможные проблемы, одна из медсестер вспомнила, что антибиотики вводить не надо. Для анестезиолога это оказалось сюрпризом, поскольку она не присутствовала при первом обсуждении этой проблемы.
Третья ошибка связана с 60-летней женщиной, которой я должен был удалить половину щитовидной железы в связи с угрозой рака. У пациентки было множество хронических заболеваний, и, чтобы держать их под контролем, требовался большой ассортимент лекарств. Она много лет курила, но недавно бросила. На первый взгляд, женщина чувствовала себя достаточно хорошо – могла, например, подняться на два лестничных пролета без одышки и болей в груди. Однако при первой встрече с анестезиологом она вспомнила, что после двух предыдущих операций у нее возникали проблемы с дыханием и ей в течение нескольких недель приходилось пользоваться дома кислородной подушкой. Однажды женщина даже лежала в реанимационной палате.
Это было серьезной проблемой. Анестезиолог знал предысторию пациентки, но я оставался в неведении до тех пор, пока мы не отработали чек-лист. Анестезиолог спросил меня, почему я планирую пребывание больной в реанимационной палате только в течение нескольких часов в день операции, если раньше у нее были серьезные проблемы с дыханием.
– Какие проблемы? – удивился я.
И тут я узнал все подробности. Мы решили понаблюдать женщину в больнице подольше, а кроме того, использовать ингаляторы во время и после операции, чтобы предотвратить проблемы с дыханием. Все сработало отлично, и ей даже не потребовалось подавать кислород.
Какой бы рутинной ни была операция, больные всегда чем-то непохожи друг на друга. Но при использовании чек-листа нам удается выявлять различные аллергии на лекарства, проблемы с оборудованием, ошибки с лекарствами или с маркировкой образцов биопсии. Мы стали лучше планировать операции и тщательнее готовились к приему больных. Даже не знаю, сколько серьезных вопросов могло бы пройти мимо нашего внимания и привести к осложнениям, если бы не чек-листы. Но и они полностью не защищали от ошибок. Обычно мы проявляли бдительность и внимание, благодаря чему предупреждали какие-то проблемы. Но те, что мы пропускали, могли привести к осложнениям.
У меня был случай, когда чек-лист спас больному жизнь. Некто Хагерман, как мы будем его называть, – пациент в возрасте 53 лет, отец двоих детей и руководитель одной из местных компаний, был доставлен для удаления правого надпочечника в связи с тем, что внутри него развивалась очень необычная опухоль под названием феохромоцитома. Опухоли такого типа приводят к вбросу опасных уровней адреналина, и удалить их довольно сложно. Встречаются они редко, но в последние годы у меня возник интерес к эндокринной хирургии, в которой я приобрел определенный опыт. На сегодняшний день я удалил примерно 40 опухолей с надпочечников без хирургических осложнений. Поэтому, когда Хагерман пришел ко мне на консультацию, я считал, что смогу ему помочь. Но риск осложнения всегда существует. Я объяснил, что основная опасность связана с отделением надпочечника от полой вены – основного сосуда, через который кровь возвращается к сердцу. Если нанести повреждение полой вене, то это может привести к угрожающему жизни кровотечению. Но вероятность такой травмы, как я заверил пациента, была мала.
Когда ты находишься в операционной, то хирургическое вмешательство может либо закончиться осложнением, либо нет. В данном случае оно возникло. Я делал лапароскопическую операцию и высвобождал с помощью инструментов опухоль, наблюдая ее через видеомонитор, на который подавалось изображение с камеры, введенной в тело пациента. Все шло нормально. Мне удалось приподнять и отодвинуть печень, под которой я обнаружил мягкую желтоватую массу, напоминающую желток сваренного вкрутую яйца. Я стал отделять ее, и хотя эта работа требовала много сил, особо трудной ее назвать нельзя. Я уже почти отделил опухоль, как вдруг сделал то, чего никогда не делал, – проткнул полую вену.
