Санджай Гупта - Тяжелый понедельник
Рут остановилась у двери. Она не хотела уходить.
— Вы хотите фактов. Пожалуйста: позавчера я выпила стакан вина. Свекровь сказала, что алкоголь снимает стресс. Обычно я не пью спиртное, это противоречит Слову. Но знаете что? Тремор прекратился.
Пак уже собрался закрыть дверь и избавиться от несносной четы, но вдруг передумал. Больная его заинтересовала.
— Обычно вы не пьете алкоголь?
— Нет, сэр.
Пак повернулся к мужу.
— Нет, она вообще не пьет.
Пак был явно заинтригован.
— Тремор сохраняется во сне? — спросил он у мужа.
— Да, доктор, сохраняется.
Пак уже забыл, что только что указал супругам на дверь. Он жестом предложил Хостетлерам следовать за собой:
— Проходите. Садитесь. Это, наверное, истинный эссенциальный тремор, — сказал Пак. — Возможно, мы вам поможем.
Эссенциальный тремор — заболевание необычное. Он уменьшается после приема алкоголя, в то время как тремор других типов от этого лишь усиливается.
Супруги переглянулись, не совсем понимая, о чем так быстро говорит этот корейский доктор, но его оптимизм заставил их улыбнуться. Леви подался вперед, кивнув головой в сторону обручального кольца на пальце Пака:
— Доктор, вы женатый человек. Скажите, что бы вы стали делать, если бы Рут была вашей женой?
Пак выпрямился на стуле, уголки рта дрогнули в едва заметной улыбке.
— Вам стоило сначала спросить, как я отношусь к своей жене.
Леви Хостетлер ошарашенно посмотрел на врача, а тот вдруг от души расхохотался. Супруги неуверенно и натянуто улыбнулись. Больные постоянно задавали этот вопрос: что бы он стал делать, если бы пациентом был он сам, его жена или дочь, и Пак всегда отвечал одной и той же шуткой. Какой нелепый вопрос: что бы он стал делать, если бы на месте больной была его жена? Люди хотят, чтобы за них думал кто-то другой. Почему бы просто не спросить о риске осложнений?
Он спрятал усмешку и очень серьезно сказал Леви Хостетлеру:
— Я сделаю все, на что способна современная наука. Это все.
Приблизительно за неделю до операции Пак собрал группу своих курсантов, резидентов-иностранцев, чтобы обсудить варианты лечения миссис Хостетлер, — Вей Ю, Хен Ким, Махендру Кумара, Айшу Али и Рашми Пател. Эти молодые врачи, преодолев невероятные трудности, стали превосходными специалистами в своих странах и получили приглашения на продолжение обучения в США. Они снова отличились и здесь, получив заветные места в самых престижных хирургических резидентурах. И даже в самой престижной из них — в резидентуре по нейрохирургии.
В самом привилегированном положении была Рашми Пател — она выросла в окрестностях Мумбаи. Сейчас все они — китаянка, кореянка, еще один индус и пакистанка — стояли перед своим наставником, который решил заняться их образованием. Разговаривали они между собой на неправильном, а иногда и ломаном английском. Им всем пришлось преодолевать препятствия, от которых были избавлены их англоязычные коллеги, — тем помогали родные стены и связи. Пак обещал своим ученикам, что подготовит их лучше, а одним из принципов его обучения были беспощадные теоретические опросы.
— Назовите традиционные методы лечения эссенциального тремора.
— Противосудорожные средства, — сказала Айша Али.
— Что еще? Это не все. Вам следовало бы это знать, Айша, — наставительно произнес Пак. Он сохранял вид всеведущего, хотя накануне добросовестно проштудировал литературу по этому вопросу.
— Бета-блокаторы, — добавил Махендра Кумар.
— Всем?
— Думаю, что да.
— Нет, — отрезал Пак. — Бета-блокаторы могут вызвать спутанность сознания у пожилых больных, поэтому такие лекарства назначают только молодым. Побочные эффекты?
Кумар задумался. Было видно, что он растерян.
— Повышенная утомляемость, одышка.
— Вы гадаете, Махендра. Вы правы, но вы гадаете. Если начнете гадать в каждом случае, ваши больные будут умирать.
— К побочным эффектам от приема бета-блокаторов относятся повышенная утомляемость, одышка, головокружение и тошнота, — без запинки проговорила Рашми Пател со своим отчетливым британским акцентом. — К более серьезным побочным эффектам относятся гипотония, атаксия и ослабление способности к концентрации внимания.
— Вы забыли о других препаратах, которые применяются для лечения эссенциального тремора, — сказал Пак Рашми Пател, хотя спрашивал не ее. Когда подопечные начинали проявлять слишком большую самостоятельность, Пак тотчас бил их по голове. Торчащий гвоздь надо забить — таково было его непреложное мнение. Резидентов надо держать в строгости и на голодном пайке.
— Вей?
— Бензодиазепины.
— Что еще, Вей? Вы должны это знать. Вы сегодня проспали?
Вей не проспала. Она вообще почти не спала — разве только по три-четыре часа в промежутках между тридцатичасовыми дежурствами в больнице и уроками английского языка, который подчас доводил ее до слез. Она работала на пределе сил, выделяясь работоспособностью даже на фоне резидентов-иностранцев. Они звали Вей Ю Машиной, и в их устах это был искренний комплимент.
— Кто-нибудь может сказать? — Пак оглядел своих подопечных. Молодые врачи молча отводили глаза. — Ингибиторы карбоангидразы.
Пак был очень доволен возможностью продемонстрировать то, чего не знали его молодые коллеги. Он оглядел их одного за другим, недовольно качая головой:
— Вы не готовы для работы в высшей лиге. Наверное, вам надо вернуться в школу для иностранных врачей. Или найти для себя более щадящую программу. Что-нибудь вроде школы для посредственностей. — Он устремил возмущенный взгляд на Махендру Кумара.
— Но вернемся к нашей больной с эссенциальным тремором. Какая разница между интенционным и эссенциальным тремором?
— Интенционный тремор — это дискинетическое нарушение, проявляющееся при попытке выполнить целенаправленное движение, — сказал, опередив всех, Хен Ким. Молчание во время этих инквизиторских допросов Паком не поощрялось, да и другие курсанты этого не одобряли. Все должны
были в равной степени рисковать ответами на каверзные вопросы наставника.
— Этиология?
— Нарушение связей между большим мозгом и мозжечком.
— Как лечат эссенциальный тремор?
— Самые распространенные средства медикаментозного лечения…
— Это знает даже моя дочь: изониазид, одансетрон, пропранолол, примидон, — перебил его Пак. — Все это не очень эффективно. Обратимся к хирургическим методам. Что может помочь нашей пациентке?
Пак намеренно избегал называть ее по имени. «Р» и «Т» были для него настоящими камнями преткновения. Он был уверен, что до конца жизни не научится произносить эти звуки.
— Стимуляция глубоких структур мозга? — неуверенно спросила Айша Али.
— Вы собираетесь таким же неуверенным тоном разговаривать и с вашими больными? Какой-то необразованный иностранец спрашивает, как пройти в туалет? — саркастически произнес Пак.
— Нет, но я думала, что это самое последнее средство. — Айша была самой открытой и искренней из подопечных доктора Пака. Это знала вся больница.
— Этот метод с успехом применяют уже сорок лет. Правда же заключалась в том, что Пак решил лечить Рут Хостетлер стимуляцией глубоких структур мозга еще до того, как собрал своих подопечных.
Итак, этим ранним воскресным утром больная лежала в камере МРТ. На голове Рут было укреплено громоздкое приспособление. Стереотаксическая рамка была похожа на большой секстант, старинный навигационный прибор, с помощью которого капитаны легендарных парусников измеряли углы возвышения светил над горизонтом. Собственно, стереотаксический прибор Пак использовал с той же целью — определить координаты места, куда следовало ввести электрический зонд для того, чтобы покончить с тремором. На изогнутой рамке, охватывающей свод черепа больной, как металлический гребень прически «ирокез», были нанесены цифры, с помощью которых Пак определит место, где надо просверлить череп и ввести в мозг электрический зонд.
Внутри камеры МРТ приспособление в определенном ритме выдает импульсы мощного электромагнитного излучения. Магнитное поле на короткое время смещает молекулы в веществе мозга, а затем они возвращаются в свое первоначальное положение, излучая кванты магнитной энергии. Улавливая эти кванты, прибор строит изображения срезов мозга, которые потом в компьютере складываются в трехмерную картину. В глубине мозга Рут Хостетлер Пак обнаружил наконец то, что искал: небольшой участок серого вещества, называемый вентральным промежуточным ядром зрительного бугра, расположенным у средней линии мозга. Стереотаксическая рамка подсказала хирургу координаты для введения электрического зонда.
Рут Хостетлер снова перевезли в операционную. Руки ее продолжали безостановочно дергаться в бешеном ритме. В операционной собралась целая толпа молодых врачей, которые учились у Пака в течение года после окончания резидентуры. Никто не работал с резидентами и молодыми врачами так въедливо и так добросовестно, как Пак, и все эти молодые люди были горды своим наставником — резким, грубоватым, но блестящим нейрохирургом. Голову пациентки зафиксировали, но руки продолжали свой безостановочный танец.
