В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
стенке сосудов. Вторая большая группа нарушений связана с изменением тонуса
сосудов.
Классификация нарушений тонуса сосудов. В настоящее время различают два
состояния, касающиеся изменения сосудистого тонуса:
1. Повышение тонуса сосудов - гипертензия, или гипертония.
2. Снижение тонуса сосудов - гипотензия (гипотония, или сосудистая
недостаточность).
15.2.1. Артериальные гипертензии
Артериальная гипертензия - повышение внутрисосудистого давления в артериях
большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетания этих факторов. По данным
комитета экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия встречается у 15-25% взрослого
населения, частота ее увеличивается с возрастом и регистрируется более чем у 50% людей
старше 65 лет.
Артериальная гипертензия длительное время протекает без явных клинических симптомов.
Однако достаточно скоро она может привести к возникновению острых нарушений мозгового
кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт) и развитию гипертрофии миокарда. Кроме того, артериальная гипертензия является фактором
риска атеросклероза и возникновения инфаркта миокарда.
По своему происхождению артериальная гипертензия бывает первичной и вторичной.
Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - это стойкое
повышение артериального давления, не связанное с органическим поражением
органов и систем, регулирующих сосудистый тонус. Распространенным названием
первичной артериальной гипертензии является термин «эссенциальная гипертония», что
означает неясность ее этиологии. На долю гипертонической болезни приходится 90-95%
общего числа артериальных гипертензий.
Вторичная артериальная гипертензия - это повышение артериального давления, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержденного
заболевания (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, опухоль гипофиза или
надпочечников и т.д.). В связи с этим вторичная гипертензия называется еще
симптоматической. На долю подобного рода нарушений сосудистого тонуса приходится
в среднем 5-10%. Различают эндокринную, нефрогенную, гемодинамическую,
нейрогенную и лекарственную симптоматические гипертонии.
Симптоматические артериальные гипертензии
Нефрогенные артериальные гипертензии. Возникают при врожденных или приобретенных
заболеваниях почек (аномалии развития, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.),
сопровождающихся расстройствами регионарного кровообращения (вазоренальная или
реноваскулярная артериальная гипертензия) и поражением почечной паренхимы
(ренопаренхиматозная или ренопривная артериальная гипертензия). Нарушения внутрипочечного
кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли «пускового механизма», активирующего секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА). Следует отметить, что
нарушение функции этой системы в большей степени характерно для вазоренальной
(симптоматической) артериальной гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-
ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активно вовлекается в патогенетическую цепь
стойкого повышения артериального тонуса.
Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка
ангиотензиногена, относящегося к а2-глобулинам. В результате этого образуется
декапептид ангиотензин-I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента
(ангиотензинконвертаза) переходит в октапептид ангиотензин-II, представляющий собой
один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ангиотензин-II вызывает стойкое и длительное повышение артериального давления, что связано с его
достаточно медленным ферментативным расщеплением.
В настоящее время молекулярный механизм действия ангиотензина-II на сосудистую
стенку хорошо изучен. Установлено, что он взаимодействует со специфическими
рецепторами, рас-
Рис. 15-1.
Вазоконстрикторный эффект ангиотензина-II. ФС - фосфолипаза С; ФИ - фосфоинозитол; ИФ - инозитолтрифосфат; ДАГ - диацилглицерол; ПС - протеинкиназа С; СПР -
саркоплазматический ретикулум
положенными на сарколемме гладкомышечных клеток. Активация этих рецепторов
вызывает цепочку событий, очень сходную с теми, которые наблюдаются в условиях
активации а-адренорецепторов (рис. 15-1).
Однако ангиотензин-II не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное
действие, вызывая усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток и утолщение
сосудистой стенки. По этой причине ангиотензин-II называют еще ростовым фактором.
Указанный эффект опосредуется через активацию протеинкиназы С, тирозинкиназы и
вызываемое ими фосфорилирование регуляторных белков. Функциональные и
морфологические изменения артерий, индуцированные ангиотензином-II и другими
эндогенными биологически активными веществами, получили название
ремоделирования сосудистой стенки.
В последние годы рецепторы ангиотензина-II были обнаружены в надпочечниках. Стимуляция
этих рецепторов вызывает усиление секреции альдостерона, который индуцирует задержку Na+ и
воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению объема
циркулирующей крови и повышению артериального давления.
Таким образом, ангиотензиновое звено патогенеза артериальной гипертензии включает в
себя три основных компонента: 1) повышение тонуса артерий; 2) ремоделирование
сосудистой стенки; 3) усиление секреции альдостерона.
Следует отметить, что одностороннее нарушение почечного кровообращения, как
правило, приводит лишь к преходящей гипертензии. Однако если при этом у
экспериментального животного удалить вторую («нормальную») почку, развивается
стойкое повышение артериального давления. Дело в том, что паренхиматозная ткань
почек секретирует не только ренин, но и ряд веществ, которые препятствуют повышению
артериального давления, в частности простагландины, способные оказывать прямое
сосудорасширяющее действие, ангиотензиназу, расщепляющую ангиотензин-II, и др. В
результате первоначальное повышение артериального давления, вызванное гипоксией
одной почки и выбросом ренина, сменяется его нормализацией. Именно этим можно
объяснить тот факт, что удаление обеих почек в эксперименте вызывает возникновение
стойкой гипертензии, получившей название ренопривной.
Артериальные гипертензии эндокринного происхождения выявляются главным
образом при следующих заболеваниях: феохромоцитоме, первичном альдостеронизме
(синдром Конна), болезни и синдроме Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе.
Феохромоцитома. Так называется опухоль мозгового вещества надпочечников, продуцирующая значительные количества катехоламинов (адреналин, норадреналин,
дофамин), концентрация которых у больных с феохромоцитомой в крови и моче
увеличивается в 10-100 раз. Избыточной секрецией катехоламинов определяется
гипертензионный синдром при данном заболевании. При феохромоцитоме выделяют три
варианта артериальной гипертензии: стабильную, пароксизмальную (кризовую) и смешанный тип
с пароксизмами на фоне стабильного повышения артериального давления.
Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Морфологическим субстратом данного
заболевания чаще всего являются солитарные или (реже) множественные аденомы и
идиопатическая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие
альдостерон. В настоящее время идентифицированы уже три гена, регулирующих
секрецию альдостерона. Мутация любого из них ведет к гиперальдостеронизму (так
называемый семейный, или первичный, гиперальдостеронизм) и артериальной
гипертензии. Основные симптомы болезни определяются гиперпродукцией альдостерона
- минералокортикоиды способствуют реабсорбции в почках гидратированных ионов
натрия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей
крови, а следовательно, к подъему артериального давления и формированию
артериальной гипертензии.
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Приводят к повышению в крови уровня
глюкокортикоидов, которые при данной патологии играют решающую роль в
