Дарья Зайниев - С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города
При поддержке Всемирной организации здравоохранения был разработан специальный тест250 для самодиагностики синдрома дефицита внимания, но многие не верят, что такое заболевание вообще существует.
Дискуссий вокруг СДВГ очень много. Во-первых, он все еще остается не полноценным заболеванием, а синдромом, т.е. набором симптомов, которые часто встречаются в определенном сочетании, но не известно, есть ли у них общее происхождение. Во-вторых, издающееся в США Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и действующая на территории Европы и России Международная классификация болезней (МКБ) сильно расходятся по вопросу диагностики расстройства у взрослых: американцы считают, что взрослые могут страдать дефицитом внимания, европейцы же диагностируют синдром только у детей, полагая, что с возрастом заболевание проходит само собой. Но несмотря на то, что европейские страны пользуются МКБ, 18 из них официально признают «взрослый СДВГ»251. У нас такой вариант диагноза по-прежнему практически не используется.
Кроме того, критерии установления диагноза в МКБ жестче, чем в DSM, — многие дети, которым в Америке прописали бы лекарство от синдрома дефицита внимания, в какой-нибудь Британии считались бы просто ребятами с живым темпераментом (не говоря уже о России, где этот диагноз вообще малопопулярен у врачей). Это дает простор для бесконечных обвинений в излишней строгости или, наоборот, стремлении поставить диагноз «СДВГ» кому попало. Ситуацию окончательно запутывает СДВГ-позитивное движение: часть людей с дефицитом внимания яростно протестует против того, чтобы вообще считать это расстройство расстройством. Одни утверждают, что это просто особенность характера, а другие вообще воспринимают синдром как преимущество (ниже мы расскажем об этом подробнее).
Распространено мнение, что синдром дефицита внимания — просто выдумка производителей лекарственных препаратов, которые, естественно, заинтересованы в том, чтобы врачи находили психические заболевания у большего числа людей. И если более «серьезные» расстройства (такие как шизофрения) проявляются ярче, что делает избыточную диагностику менее вероятной, «мягкие» заболевания вроде СДВГ — благодатное поле для постановки избыточных диагнозов. Учитывая, что за рубежом данное расстройство лечат в основном психостимуляторами (производными от амфетамина — подробнее об этом далее), в картину гипотетического заговора органично вписываются драгдилеры. Ведь эти лекарства повышают работоспособность и настроение и у здоровых людей, так что наверняка находится много желающих добыть рецепт. Это касается как взрослых, так и студентов престижных колледжей и университетов, которым «умные таблетки» позволяют сдавать сессии на «отлично», — часто кто-то из учащихся приторговывает риталином прямо в кампусе. В начале нулевых более 4 млн (1,8%) американцев старше 12 лет принимали стимуляторы, приобретенные без рецепта252, причем в некоторых группах, например среди студентов колледжей, эта доля доходит до 7% (а по некоторым данным, до 35%)253.
«СДВГ для взрослых придумали в США, чтобы легализовать оборот наркотических веществ, — считает нейропсихолог Илья Плужников. — Раньше была такая практика: человек ведет своего сына или дочь к психиатру и говорит "У него СДВГ". Ребенку прописывают риталин, родитель его покупает и сам им пользуется. Потом процедуру упростили: взрослый приходит к врачу и говорит: "Не могу сидеть на месте, постоянно двигаюсь, тревоги нет, настроение нормальное, но не в силах сосредоточиться на одном деле, помогите". Врач спрашивает: "А в детстве как вы себя чувствовали?"— "То же самое, даже хуже было". Доктор говорит: "У вас СДВГ, пропишем вам риталин". Это сфабрикованное понятие, придуманное американскими фармацевтами».
Оппоненты этой точки зрения возражают: проблемы со стимуляторами есть, но неоднозначность лекарства сама по себе еще не доказывает, что заболевание выдумано. В конце концов, морфин при всей зловещей репутации опиатов используется в качестве обезболивающего, и сложно поставить под сомнение страдания пациентов, которым его прописывают. К тому же далеко не все врачи в США считают, что СДВГ стоит лечить именно медикаментами, что говорит о том, что хотя бы часть из них независима от фармкомпаний. Более того, лечение нестимуляторами в целом может быть так же эффективно, как и стимуляторами (правда, избавление от симптомов, вероятнее всего, займет больше времени)254, 255. Если имеются конкретные доводы против амфетамина, есть достойные альтернативы. Стоит отметить, что среди взрослых (а они более привлекательная целевая аудитория для фармкомпаний, поскольку должны получать бóльшую дозу лекарств и способны сами принимать решение о своем лечении) СДВГ как раз скорее недо-, чем передиагностирован256.
Кроме того, найден ряд генов, ответственных за развитие заболевания257, а наличие физиологических различий между мозгом обычного человека и человека с синдромом дефицита внимания доказано рядом исследований258 (подробнее об этом — в разделе «Как это устроено»). Можно лишь рассуждать о том, насколько критична эта разница или что является ее причиной. Даже те, кто считает СДВГ личностной особенностью, а не расстройством, обычно протестуют против стигматизации и лечения препаратами, но не оспаривают существования симптомов.
Кроме того, все-таки за то, чтобы признать СДВГ заболеванием, выступают серьезные научные и общественные организации вроде ВОЗ, Международной ассоциации психиатров, Международной федерации психического здоровья и т.д., а критикуют этот подход чаще маргиналы вроде сайентологов259 или Джорджио Антонуччи, итальянского врача, предлагающего уничтожить психиатрию как науку260.
Поэтому нам кажется, что на нынешнем уровне знаний о синдроме дефицита внимания лучше допустить, что расстройство все-таки существует (в том числе и у взрослых): некоторые люди испытывают серьезные трудности, связанные с повышенной импульсивностью, недостаточной концентрацией внимания и слабыми способностями к самоорганизации. Эти особенности могут сохраняться и во взрослом возрасте — в достаточно существенной степени, чтобы создавать человеку проблемы в разных сферах (впрочем, они не будут выглядеть как признаки психического расстройства).
Отношение к психическим заболеваниям может зависеть и от общественного мнения — у нас «мягкие» психические заболевания, не приводящие к полной потере трудоспособности, обычно не принимаются всерьез самим населением. «Одно дело, когда проблемой считается то, что ты не можешь встать с кровати, но где-то проблемой считается то, что ты встал, пошел и даже поработал, но неэффективно», — рассуждает Илья Антипин. Можно возразить, что проблемы второго типа — надуманные, но от этого они не становятся менее болезненными, ведь и требования развитого общества к эффективности человека растут.
Напрашивается вывод, что синдром дефицита внимания — продукт западной (и в первую очередь американской) культуры, а в других странах люди просто не сталкиваются с подобными проблемами. Но это не так — метаанализ исследований, проведенных на разных континентах, показывает, что людей, страдающих синдромом, в США лишь немногим больше, чем в Европе, а чемпионом в этом плане неожиданно оказалась Африка261.
Как это устроено: фонарик в голове и ген исследователя
Исследования показывают, что у людей с СДВГ более тонкая кора головного мозга, точнее, тех ее отделов, которые отвечают за внимание и когнитивный контроль, — поэтому с такими задачами они справляются хуже262. Также есть доказательства того, что у этих больных мозг развивается медленнее, чем у обычных людей263.
Дисфункция лобных долей может происходить как на структурном, так и на биохимическом уровне. В 1970 г. американский психиатр Конан Корнецки впервые выдвинул гипотезу о том, что дефицит внимания может быть связан с нехваткой определенных нейромедиаторов в мозге. Это предположение не теряет актуальности до сих пор — СДВГ по-прежнему ассоциируется с нарушениями в нейромедиаторных системах, в частности с обменом допамина и норадреналина. Допаминовые и норадреналиновые пути связаны в том числе и с исполнительными функциями мозга — т.е. способностью планировать действия и не отвлекаться на пути к реализации плана, переключаться между разными стимулами усилием воли, адаптировать свое поведение к окружающим условиям и сохранять приоритет сознательных решений над автоматическими реакциями. Все это помогает нам контролировать свое поведение. Также допамин поддерживает «систему вознаграждения». Она отвечает на «правильные» с точки зрения выживания действия приятными ощущениями — и тем самым контролирует поведение. Нарушения в работе этой системы сказываются на мотивации264.
Но в любом случае дисфункция лобных долей — только часть общей картины. Американский нейропсихолог Элхонон Голдберг в книге «Управляющий мозг» сравнивает механизм внимания с тем, как работает фонарик: требуется сам фонарик, рука, которая будет его держать, и место, которое он освещает. В случае с вниманием роль руки выполняет префронтальная кора, отвечающая за постановку цели и ее достижение. Освещаемое место — задние отделы коры больших полушарий: они занимаются переработкой поступающей информации, и то один, то другой участок требует «освещения» в зависимости от цели. А сам фонарик — вентральный отдел ствола мозга, который связывается со «сценой» и дает обратную связь «руке». Неполадки, ведущие к СДВГ, могут возникнуть на любом этапе этого процесса265.
