Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни
Суд так и не назвал, кроме действия «Сайтотека», иных причин возникновения родовой деятельности, в результате которой возникли разрывы сосудов шейки матки и превышение амниотического давления над венозным, следствием чего и становится, по мнению экспертов, эмболия.
В отсутствие иных причин именно «Сайтотек» на фоне клинически узкого таза следует считать причинами ЭОВ.
При этом сторона истцов презюмирует, что в действиях родильного дома № Z г. Москвы имеется вина, особенно в вопросах ненадлежащей диагностики, неправильного метода родоразрешения и применения препарата «Сайтотек». Отсутствие же вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (ч. 2 ст. 401 ГК РФ) или причинившим вред (ч. 2 ст. 1064 ГК РФ). Из ст. 151 ГК РФ следует, что моральный вред возмещается только при наличии вины причинителя. Поскольку моральный вред, причиненный истцам, причинен смертью потребителя, наступившей в результате ненадлежащего исполнения обязательств, то вина исполнителя презюмируется до тех пор, пока ответчиком не будет доказано обратного. По мнению стороны истцов, ответчик не смог и не может доказать свою невиновность в этом деле.
У суда и ответчика было бы право говорить о невиновности, если бы роддом все сделал правильно, и на этом фоне наступили бы плохо управляемые события (ЭОВ). Однако при наличии, по крайней мере, небрежности М. (недодиагностика) и назначении консилиумом «Сайтотека» (дифференциация косвенного умысла и легкомыслия), несвоевременного удаления матки, неприменения инсулина при уровне сахара, в 7–8 раз превышающего норму, роддом просто не может быть признан невиновным в смерти Е.
3. Суд основывал свое решение на мнении части экспертной комиссии без оценки противоречивости этого мнения и без учета иных доказательств, имеющихся в деле, в частности доводов истцов.
Суд, положив в основу своего решения мнение экспертной комиссии, должен был разрешить противоречия между Экспертным заключением № 112 и Особым мнением эксперта Лян.
На стр. 20 своего Решения суд пишет: «В ходе допроса в суде Лян. показал, что в отношении механизма возникновения ЭОВ у него не столь категоричный вывод, как отраженный в особом мнении. Так, в особом мнении Лян. указывал, что после применения Е. наркоза родовая деятельность прекратилась и исчезло одно из двух обязательных условий развития ЭОВ. При допросе он показал, что родовая деятельность после применения наркоза не прекращается, а снижается ее активность, соответственно, применение наркоза не исключает развитие ЭОВ, в связи с чем представляется обоснованной позиция, изложенная в экспертном заключении № 112, а также эксперта Лог. о том, что в момент наркоза не может быть отрицательного давления и околоплодные воды не могли проникнуть в организм через сосуды шейки матки, поскольку входными воротами для околоплодных вод явилась плацентарная площадка. В особом мнении эксперта Лян. вывод относительно механизма образования ЭОВ носит вероятностный характер, что следует из самого текста».
Приведенный абзац Решения сторона истцов полагает полностью не обоснованным, не соответствующим действительности и лишенным логических связей.
Что касается вероятностности вывода Лян. относительно механизма образования ЭОВ, то, кроме слов «наиболее вероятным представляется следующий механизм образования ЭОВ…», в самом выводе нет вероятностных оценок, а есть непротиворечивое и убедительное описание и обоснование произошедших событий и механизма ЭОВ (т. 3, л.д. 102), которое ничем не опровергнуто.
Лян. действительно в суде уточнил свою позицию по вопросу того, что при наркозе родовая деятельность не прекращается, а снижается ее активность. На самом деле эта оговорка Лян., ставшая для суда не более чем поводом для фактического игнорирования Особого мнения при вынесении решения, не имеет никакого значения, поскольку Лян. заявил, что эмболия возникла до начала операции и введения наркоза, обосновав это как раз тем, что давление в матке при введении наркоза падает. Но главным аргументом в этом споре о невозможности возникновения ЭОВ во время кесарева сечения Лян. считает отсутствие давления во вскрытой полости матки (такое вскрытие полости – часть операции кесарева сечения). Этот аргумент невозможно оспорить, поскольку сами же эксперты в своем заключении № 112 пишут, что условиями возникновения эмболии являются превышение амниотического давления над венозным и зияние сосудов (ответы на вопрос 13, 19, 35, л.д.719–741). Учитывая мнение эксперта Вин. о том, что наркоз и надрез, как он считает, делались одновременно (т. 3, л.д. 205 – 206об), о давлении в матке, а значит, и о возникновении эмболии во время операции говорить невозможно.
Этим же аргументом об отсутствии в матке давления во время кесарева сечения опровергается все построение эксперта Лог. о проникновении околоплодных вод в кровоток через плацентарную площадку. Во время кесарева сечения сначала вскрывается брюшина и полость матки (давление внутри ее в этот момент падает, и родовая деятельность прекращается), извлекается ребенок, затем только отделяется плацента (образуется площадка с зиянием сосудов), затем только ушивается матка и брюшина. Все это время полость матки открыта, и давления в ней нет, нет родовой деятельности и вод – они излились.
Таким образом, ЭОВ не может возникнуть в ходе операции кесарева сечения, и имеется как минимум существенное противоречие между заключением экспертов о превышении давления и мнением Лог., высказанным в суде.
И это противоречие – не единственное.
Вот целый ряд прямых противоречий, выявившихся в ходе допроса этого эксперта и имеющих существенное значение для разрешения дела:
«При прохождении через таз у ребенка было схождение костей на 1–2 см», но ребенок не проходил через таз, он родился посредством кесарева сечения.
«… размер головки 35 см, нормальная голова 33–36 см … 34–35 см – нормальные размеры. Головка не прошла, так как она крупная…» – так крупная или нормальная? И в этой связи вопрос: что же стало причиной клинически узкого таза – деформированный таз матери, который надо было исследовать до родов, или голова ребенка?
Это противоречие и легло в основу Особого мнения Лян., где он говорит, что голова была нормальная, а причиной клинически узкого таза стал деформированный таз, и других объяснений нет.
«Венозные сосуды не могли быть причиной эмболии, поскольку там не было вод» (речь идет о зиянии венозных сплетений шейки матки, образовавшихся в результате родовой деятельности) – эксперт невнимательно изучала Историю родов Е., где в день родов постоянно отмечается «подтекают светлые воды» (л.д. 107–111), т. е. воды во время родовой деятельности проходили и через шейку матки, где зияли сосуды, что отмечено в протоколе патологоанатомического исследования.
В заключении № 112 сказано, что причиной клинически узкого таза у Е. стала крупная голова плода (ответ на вопрос 15, л.д.719–741). По данным Истории развития новорожденного, окружность головы новорожденного Е. М. составляла 35 см.
Доказательствами того, что у ребенка Е. не было крупной головы, является:
6) размер головы ребенка после родов – 35 см;
7) мнение самой Лог. о том, что норма головы – 33–36 см;
8) мнение представителя ответчика К., заместителя главного врача роддома № Z (т. 3, л.д. 34);
9) особое мнение эксперта Лян.;
10) данные медицинской литературы:
a. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология (л.д. 316, М.:Триада-Х, 2001. С. 609) – нормой окружности головы является размер 35, 7 см +(-) 1, 3 см;
b. Доскин В.А. и др., Морфофункциональные константы детского организма: Справочник (л.д. 225–226, М.: Медицина, 1997. С. 27) – норма 35, 7 см +(-) 1, 3 см;
c. Шабалов Н.П. Неонаталогия (л.д. 221–222, СПб.: Специальная литература, 1997. С. 135) – «окружность головы доношенного новорожденного ребенка обычно составляет 34–37 см.
Таким образом, у ребенка не было крупной головы, а при имеющейся голове и нормальных размерах таза клинически узкий таз возникнуть не мог. Тогда доказанным следует считать, что причиной клинически узкого таза был деформированный (кососмещенный) таз.
Всех этих противоречий Особое мнение Лян. лишено.
Видимо, именно потому, что в ходе допроса в суде выявилось слишком много противоречий, эксперт Лог. (единственный акушер в составе экспертной комиссии) направила в адрес суда вышеупомянутое письмо (т. 3, л.д. 210), в котором содержится следующий текст: «При пролонгировании или перенашивании беременности, особенно при крупном плоде, кости черепа плода становятся более плотными, а швы сужаются, поэтому конфигурации головки практически не происходит и возникает клиническое несоответствие головки плода и таза матери, что является показанием к кесареву сечению. У Е. имела место именно такая ситуация: тенденция к пролонгированию беременности, крупный плод и большие размеры головки плода (35 см)».
