Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни
27.08.2001 г. Е. умерла. Смерть согласно протоколу вскрытия наступила от отека головного мозга, вызванного эмболией околоплодными водами.
Таким образом, сторона истцов считает, что неверная диагностика и неверная тактика ведения родов вызвала цепь негативных последствий, включая вызов искусственных родов неразрешенным препаратом, притом что врачи роддома № Z не проявили надлежащей заботливости и осмотрительности даже после возникновения серьезной угрозы для жизни Е. – эмболии околоплодными водами, что не позволяет утверждать, что смерть Е. была неизбежна при своевременной и качественной медицинской помощи.
Так, суд признает, что при ведении родов у Е. были допущены недостатки: не было проведено измерение косых размеров таза и не проведено ультразвуковое исследование (т.3, л.д. 263об).
Сюда следовало бы добавить заявление в судебном заседании эксперта Лог. о необходимости проведения до родов консультации ревматолога в роддоме и проведении рентгенопельвиометрии (рентгенологическое исследование, позволяющее установить возможность прохождения плода по родовым путям) (т. 3 л.д.201–205об с учетом утвержденных замечаний на данный протокол). Но суд эти недостатки диагностики игнорирует и не отражает их в своем Решении.
При этом в Решении суда сказано: «Доводы иска о том, что в случае проведения подобных исследований врачи могли прийти к выводу о необходимости назначения Е. планового кесарева сечения с учетом имевшегося у нее заболевания суставов, позволило бы избежать тяжких последствий, являются предположительными и в судебном разбирательстве не нашли своего подтверждения. Экспертами не установлено наличие причинно-следственной связи между тем фактом, что сотрудники родильного дома не провели указанные осмотры, исследования и наступившим вредом, Е. не было показано плановое кесарево сечение даже при наличии ревматоидного артрита» (т. 3 л.д. 263об).
Данная позиция суда является ключевой, и она полностью совпадает с позицией ф/с Г., вынесшей первое решение (т. 3, л.д. 60).
Сторона истцов считает данное Решение суда подлежащим отмене, поскольку не может согласиться с этим по следующим основаниям.
1. Суд основывал свое решение только на мнении части экспертной комиссии, не учитывая изменений этого мнения и важнейших доказательств в деле.
Суд как минимум не учел и не дал оценки:
а) показаниям лечащего врача Е. – М.:
Стимуляция родов, в частности «Сайтотеком», не проводится, если «роды невозможны через естественные родовые пути», «при крупном плоде родовозбуждение не применяется», «интуиция меня подвела, я ошиблась на 300–400 г при определении массы плода», «причины сужения таза у Е. не знаю» (л.д.442об – 445, 457).
Эти показания в суде сторона истцов расценивает как признание вины пусть и не самим ответчиком, но лечащим врачом, который и определял тактику ведения родов в отношении Е. и который признает, что им не была проявлена надлежащая заботливость и осмотрительность, а если бы она была проявлена, то этот свидетель действовал бы иначе.
На наш взгляд, уже этого достаточно, чтобы признать исковые требования истцов, но суд даже не упоминает эти показания в мотивировочной части;
б) изменению позиции эксперта Лог., которая после допроса в суде направила в адрес суда письмо (т. 3, л.д. 210), в котором содержится следующий текст: «При пролонгировании или перенашивании беременности, особенно при крупном плоде, кости черепа плода становятся более плотными, а швы сужаются, поэтому конфигурации головки практически не происходит и возникает клиническое несоответствие головки плода и таза матери, что является показанием к кесареву сечению. У Е. имела место именно такая ситуация: тенденция к пролонгированию беременности, крупный плод и большие размеры головки плода (35 см)».
Данное письмо является кардинальным изменением позиции данного эксперта по вопросу тактики ведения родов. Еще во время допроса в суде она заявляла, что необходимые исследования могли привести к изменению тактики ведения родов, но не кардинально (т. 3, л.д.201 – 205об).
Эта позиция о необходимости проведения планового кесарева сечения абсолютно совпадает с Особым мнением эксперта Лян. (т. 3, л.д. 99 – 101об) в части необходимости проведения плановой операции кесарева сечения.
В письме эксперт пишет не об экстренной операции, а о плановой, поскольку перечисленные показания к операции должны были быть известны врачам до начала родов: тенденция к пролонгированию беременности, крупный плод и размеры головки плода, которые в родах неизбежно, по данному мнению эксперта, приводят к клинически узкому тазу, и тогда нет смысла даже пробовать пускать женщину в естественные роды.
Здесь нет никакой ретроспективности оценок. Для установления приведенных экспертом показаний у врачей были и основания, и возможности. Следовало проводить дополнительные диагностические мероприятия, необходимость которых признал и суд в своем Решении;
в) сведениям о деформации таза Е., что подтверждается укорочением левой ноги на 1–1,5 см, что видно из множества записей в медицинских документах Е. с момента возникновения ревматоидного артрита до наблюдения в женской консультации во время беременности (л.д. 149об, 538, 530 – 602об, 597, 599);
г) мнением специалиста Кл. (л.д. 606об – 608); мнением специалиста Ков. (л.д. 673об – 677); мнением свидетеля Раз. – лечащего врача Е. с 4 до 15 лет по поводу ревматоидного артрита (л.д. 520об – 521, 603), особым мнением эксперта Лян. (т. 3, л.д. 99 – 102об).
Сторона истцов с учетом имеющихся доказательств полагает доказанным тот факт, что причиной клинически узкого таза Е. стал именно деформированный таз, что в совокупности с действием «Сайтотека» и привело к ЭОВ. Наличие такого таза врачи должны были определить для выбора правильной тактики родоразрешения, чего сделано не было, но для чего были основания.
2. Суд не вправе был перекладывать установление причинно-следственной связи на экспертов, а доказательство вины на истцов.
Установив недостатки помощи (не было проведено измерение косых размеров таза и не проведено ультразвуковое исследование (т. 3, л.д. 263об), суд должен был признать, что врачи роддома № Z с этого момента действовали с нарушением надлежащей заботливости и осмотрительности, и все их дальнейшие действия содержали элемент первоначальной ошибки, которая впоследствии усугубилась незаконным применением препарата «Сайтотек». Утверждать в этой ситуации, что эти противоправные действия и действия с нарушением обязательств не находятся в причинной связи с возникновением ЭОВ и смертью, т. е. с последующими событиями, прямо вытекающими из этих, означает нарушить сам смысл понятий «причина и следствие»: как известно, каждое событие имеет причину или условия возникновения. А поскольку реальному же событию предшествуют реальные причины, то, признавая хотя бы часть этих причин ошибочными и такими, которых можно было избежать, суд неизбежно должен прийти к выводу, что и вредоносного события можно было бы избежать, если бы изначальные условия для его возникновения не были созданы. С другой стороны, рассуждения суда о том, что было бы, если бы врачи все изначально делали правильно (эмболия наступила бы все равно), и является истинным предположением, поскольку такие (правильные) события (причины и следствия) в реальности не произошли, и тогда достоверно доказать их тоже невозможно, а можно лишь рассуждать о вероятности их наступления.
При этом причина (условия) возникновения ЭОВ экспертами названа определенно: превышение амниотического давления над венозным и зияние сосудов (ответы на вопрос 13, 19, 35, л.д.719–741). Это подтверждено литературой, имеющейся в деле, другими материалами, и истцы с этим полностью согласны.
Суд так и не назвал, кроме действия «Сайтотека», иных причин возникновения родовой деятельности, в результате которой возникли разрывы сосудов шейки матки и превышение амниотического давления над венозным, следствием чего и становится, по мнению экспертов, эмболия.
В отсутствие иных причин именно «Сайтотек» на фоне клинически узкого таза следует считать причинами ЭОВ.
При этом сторона истцов презюмирует, что в действиях родильного дома № Z г. Москвы имеется вина, особенно в вопросах ненадлежащей диагностики, неправильного метода родоразрешения и применения препарата «Сайтотек». Отсутствие же вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (ч. 2 ст. 401 ГК РФ) или причинившим вред (ч. 2 ст. 1064 ГК РФ). Из ст. 151 ГК РФ следует, что моральный вред возмещается только при наличии вины причинителя. Поскольку моральный вред, причиненный истцам, причинен смертью потребителя, наступившей в результате ненадлежащего исполнения обязательств, то вина исполнителя презюмируется до тех пор, пока ответчиком не будет доказано обратного. По мнению стороны истцов, ответчик не смог и не может доказать свою невиновность в этом деле.
