Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Основные виды санкций:
1. Методы изоляции – эффективны, поскольку изоляция лишает ребенка возможности делать то, что он хочет и дает время осознать свое поведение, эмоционально успокоиться. Но изоляция не должна пугать ребенка (темное помещение и т. п.) или восприниматься как отвержение («я не хочу тебя видеть»). Наиболее распространенные методы изоляции – «угол» и «домашний арест». Угол («тайм-аут»)[9] – эффективный метод для младших детей – предусматривает кратковременное (5—15 минут) пребывание ребенка на стуле с целью «посидеть, успокоиться и подумать» (детальный протокол применения «тайм-аута» см. в Приложении 4). Для старших детей и подростков эквивалентом угла за более серьезный проступок может быть изоляция в комнате с лишением привилегий (телевизор, компьютер и т. д.) и «домашний арест» (лишение на день-два права на прогулку и т. д.). Возможна и коммуникативная изоляция – например, если ребенок грубым тоном сказал что-то маме, та объясняет, что на протяжении вечера без особой потребности не будет с ребенком общаться, чтобы он понял, что такой стиль общения неприятен другим.
2. Временное лишение привилегии – например, игрушек, права смотреть телевизор, пользоваться компьютером, велосипедом, плеером, отмена прогулки, похода в кафе и т. п. Это эффективное негативное последствие. Чтобы оно было предсказуемым и справедливым, можно заключить поведенческий контракт (образцы контрактов – см. в Приложении 7), в котором будет оговорено, к лишению каких привилегий приведут те или иные формы проблемного поведения (например, замечание по поведению в школе – потеря права на просмотр телепрограмм, компьютерную игру и прогулку).
3. Штрафы – потеря баллов в системе балльного поощрения (для этого можно ввести отдельные пункты штрафа за проблемное поведение, но важно, чтобы штрафов не было слишком много, так как если ребенок «обанкротится», у него пропадет мотивация к «зарабатыванию» баллов, – поэтому желательно использовать, кроме штрафов, и другие виды санкций. Второй вариант штрафов: если ребенок получает еженедельную сумму карманных денег, он лишается части этой суммы вследствие определенных проступков (например, каждый факт невыполнения какой-то из домашних обязанностей – минус 10 руб. из недельных 100 руб).
4. Возмещение ущерба или дополнительная работа. Порой целесообразно спросить самого ребенка, что, по его мнению, будет справедливым следствием его проступка. Например, сын взял без разрешения деньги и израсходовал их на сладости, за что ему было назначено наказание в виде дополнительной работы в течение трех месяцев, которая по «стоимости» была эквивалентна истраченной сумме.
На этом этапе родителям следует быть готовыми к определенному временному ухудшению поведения – ощущая установленные рамки, ребенок постарается испытать их на прочность. От родителей потребуются терпение и последовательность. Введение санкций может быть субъективно неприятным, но они чрезвычайно важны и необходимы, чтобы помочь ребенку научиться регуляции поведения, как в настоящем, так и в будущем…
8. Следует помочь родителям научиться применять принципы поведенческого руководства в разных проблемных ситуациях и на разных возрастных этапах развития ребенка.
Следующим, итоговым этапом поведенческого руководства является анализ его эффективности и «отшлифовка», приспособление его к конкретным ситуациям с учетом возрастных особенностей ребенка. На основе вышеупомянутых принципов родители могут разработать специализированный пакет поведенческих вмешательств относительно специфических проблемных областей:
1. Поведение в общественных местах.
2. Выполнение указаний.
3. Вербальная/физическая агрессия по отношению к брату/сестре.
4. Обман.
5. Проблемное поведение в школе и т. п.
Соответственно может разрабатываться отдельная программа управления поведением для каждой специфической проблемы. Иногда нужны более прицельные методы поведенческой терапии, в частности, детальный анализ эпизодов проблемного поведения, оценка его частоты и выраженности, установление желаемого уровня, за который вводится поощрение и другие техники.
То же касается и возрастных особенностей применения поведенческого руководства, в частности, существует целый ряд аспектов, которые необходимо учитывать в подростковом возрасте, а именно: важность общего обсуждения и участия подростка в установлении правил и следствий, применение поведенческих контрактов вместо системы баллов, внимание к возрастным психологическим потребностям подростка и др. (см. Robin, 1998).
9. Необходимо помочь родителям в улучшении школьной успеваемости ребенка и снижении его поведенческих и социальных проблем в школе.
Очень важно консультирование родителей по вопросам, связанным со школой, начиная с того, в каком возрасте идти в школу, какую школу выбрать, как реагировать на проблемы с поведением и успеваемостью, как помочь с подготовкой домашних заданий и т. п. Школа и связанные с ней социальные, учебные и поведенческие проблемы часто являются источником наибольших тревог и стресса родителей. Именно эта тема может быть центральной в консультировании. Подробнее об этом говорится в следующей главе.
10. Следует помочь родителям в развитии у ребенка специфических навыков.
Как уже упоминалось ранее, роль родителей заключается не только в поощрении желательного поведения, но и в содействии развитию необходимых жизненных навыков. Поэтому важно рассказывать родителям о том, как они могут помочь ребенку в наиболее проблемных сферах:
• Коммуникативные и социальные навыки.
• Умение решать проблемы.
• Умение планировать и использовать время.
• Умение контролировать злость.
• Эмоциональная компетентность: понимание и выражение чувств, способность понимать себя, помогать себе при эмоциональных затруднениях и т. п.
Обучению детей этим навыкам и роли родителей в этом обучении отведена специальная глава.
В завершение этой главы приведем цитату из книги Barkley (1996. С. 404): «На протяжении последних лет представление об СДВГ изменились: если раньше его рассматривали как расстройство внимания, то теперь – как расстройство прежде всего мотивации. Именно такое понимание природы СДВГ является теоретической основой обучения родителей методам поведенческого руководства, делающим возможной компенсацию мотивационного дефицита ребенка с СДВГ путем применения дополнительных внешних систем мотивации. Систематическое применение таких методов может не только уменьшить проявления проблемного поведения ребенка, но имотивировать его делать что-то действительно важное, что он не соберется делать просто так, по своему желанию. Но чтобы применять эти принципы адекватно, необходимо хорошо понимать современную концепцию СДВГ. Следовательно, очень важно психологическое просвещение родителей. Многие из них испытывают негативные эмоции, поскольку сталкиваются с проблемами, и не хотят применять принципы поведенческого руководства. А потому чрезвычайно важным может быть консультирование родителей с применением техник когнитивной психотерапии, чтобы помочь им изменить патологические убеждения и искаженное восприятие себя и ребенка, которые и являются, по нашему мнению, основной причиной чувства отчаяния, разочарования и нежелания действовать».
Во многих случаях родители нуждаются в помощи специалистов, чтобы в них смогла возродиться надежда, вера в своего ребенка. А это чрезвычайно важно. В эпоху расцвета молекулярной генетики, биохимии и психофармакологии может забыться главное: «Важнейшее лекарство для каждого ребенка – это любовь и вера в него его родителей…»
Выводы
• Основной терапевтической мерой при СДВГ у детей является помощь их родителям в овладении специфическими, учитывающими нейропсихологические особенности ребенка стратегиями воспитания и управления поведением.
• Помощь родителям детей с СДВГ сфокусирована на основных задачах и определяется конкретными базовыми принципами.
• Основная форма помощи семье – индивидуальное или групповое консультирование родителей.
• Специалист, проводящий консультирование, должен быть компетентным в сфере охраны психического здоровья семьи и ребенка, владеть элементами когнитивно-поведенческой и семейной психотерапии.
• Для некоторых семей важны дополнительные мероприятия: индивидуальная или семейная психотерапия, консультация социального работника, видеотренинг общения и др.
• Важным источником поддержки может служить для родителей общение с другими родителями детей с СДВГ в рамках движения взаимоподдержки «Родители для родителей», задача специалистов состоит в содействии развитию этого движения.
