Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
VIII. Психоанализ как диагностический метод
В случае сомнения не спешить, а внимательно слушать.
Микаэл Балинт. Врач, его пациент и болезнь1. Психоаналитическая беседа
Важнейшим диагностическим методом является беседа, диалог. Цель беседы – поставить диагноз. В этом смысле мы говорим о диагностической беседе.
Диагностика – это всегда исследование, хотя одновременно она может быть и лечением. Место, цель и метод беседы должны быть заранее ясны. Есть разница между тем, проводится ли эта беседа в помещении, где аналитик занимается частной практикой с обратившимися к нему за помощью пациентами, или в некоем научно-исследовательском учреждении. Но в любом случае пациент всегда должен точно знать, о чем идет речь. Отсюда следует, что внешние рамки и внутренняя последовательность разговора определяются его целью.
Так, например, есть большая разница между ситуациями, когда к психотерапевту обращается пациент, находящийся в затруднительном положении и нуждающийся в помощи, или же когда интервьюер проводит беседы, чтобы получить ответы на интересующий его научный вопрос. В первом случае пациент использует терапевта как помощника, во втором же человек нужен интервьюеру как подопытное лицо, и тогда его, по логике вещей, называют не пациентом и не клиентом, а испытуемым. Беседа может проводиться в форме стандартизованного интервью: задаются разные вопросы, в том числе допускающие только ответы «да» или «нет», или свободную форму ответов (открытые вопросы), или ответы с возможностью выбора из нескольких альтернатив (множественный выбор). Полустандартизованное интервью частично состоит из заранее сформулированных вопросов, а частично – из беседы в произвольной форме. В нестандартизованном, или свободном, интервью вопросов не задают; развитие беседы здесь зависит от поведения обоих ее участников. Как мы увидим далее, интервьюер должен в основном держаться сдержанно, чтобы дать возможность своему визави, ищущему совета или помощи, самому строить разговор.
В ходе разговора должны быть затронуты объективные данные (такие, как место и дата рождения, профессия отца, потеря значимого лица в определенном возрасте и т. д.), а также субъективная информация (например, когда пациент рассказывает о том, что он чувствовал подавление со стороны отца или предательство со стороны матери, о том, как он воспринимал старшего брата, как он оценивает свои отношения с женой и т. д.). Еще более важна информация, которую психоаналитик получает, наблюдая за стилем поведения пациента, и те выводы, к которым он приходит на основе этой информации.
2. Психоналитическое интервью
2.1. Метод и условия
С психоаналитического «интервью» начинается любое психоаналитическое лечение. Слово интервью означает опрос, например, такой, с которым мы знакомы по опросам публичных людей на радио и телевидении. В этих интервью задаются вопросы и даются ответы. А вот в психоаналитическом «интервью» задают вопросы и отвечают на них не так часто. Поэтому здесь мы и взяли слово «интервью» в кавычки. Психоаналитичность его состоит в том, что в нем психоаналитический метод применяется по-особому.
Психоаналитический исследовательский и лечебный метод был внедрен Фрейдом в форме классического психоанализа с целью лечения людей, страдающих психическими расстройствами (см. главу IX).
При проведении психоаналитического «интервью» речь идет исключительно о постановке диагноза. Психоаналитик здесь мыслит диагностическими категориями. Он держит в голове психоаналитическую теорию личности и учение о болезнях и размышляет о том, какая психодинамика может скрываться за определенной симптоматикой.
Но одновременно при встрече с пациентом психоаналитик забывает все теории и принимает сидящего перед ним человека как можно более непредвзято. Этот парадокс типичен для психоаналитического подхода. Хотя психоаналитик и использует психоаналитические знания, но нередко он их игнорирует. Ведь если теория применяется слишком рано или ее влияние слишком сильно, есть опасность слишком быстро отнести сидящего напротив нас пациента к какой-либо диагностической категории, как бы навесив ему ярлык, например: «типичный случай невроза навязчивых состояний». Это представляло бы серьезную опасность потери непосредственности общения и понимания уникальности индивида. Однако, с другой стороны, при недостатке знаний есть опасность, что психоаналитик не заметит определенного расстройства пациента. Таким образом, во избежание обеих этих опасностей, психоаналитик должен иметь возможность попеременно переходить от одной установки к другой.
Вначале психоаналитик настраивается на пациента без каких-либо предварительных теоретических гипотез, как на человека, с которым он очень хотел бы познакомиться, на человека, который его интересует. Уже одна такая внутренняя установка позволяет ему очень много узнать о другом человеке. Но еще больше психоаналитик узнает, если постарается вникнуть в сущность другого человека, прочувствовать то, что тот рассказывает, проникнуться его чувствами. Так психоаналитик «вчувствуется» в другого человека, переживая, думая и ощущая то же, что и его собеседник.
Психоаналитик пытается воспринимать своего визави как можно более непредвзято. Он реагирует на все, что предлагает другой человек, прежде всего на его чувства, аффекты или эмоции. Например, психоаналитик реагирует раздражением на презрительно-пренебрежительное поведение пациента; легкой яростью – на слишком нахальное поведение; страхом, что пациент полностью «возьмет его в оборот», когда пациент пытается узнать о нем все, когда «ненасытному» пациенту всего мало. Другим видом страха (обесцениванием) психоаналитик реагирует на прямые или косвенные нападки на него со стороны пациента.
Поспешим добавить, что здесь речь идет о чувствах, которые, по выражению Микаэла Балинта и Энид Балинт (Balint & Balint, 1961), прекрасно поддаются контролю и помогают выявить, в какой именно паттерн взаимоотношений пациент пытается втянуть нас. В этом отношении собственные чувства психоаналитика, при условии, что он основательно изучил их в период своего обучения, являются прекрасными инструментами для диагностики нарушений отношений. Их использование позволяет получить информацию, которую невозможно добыть никакими другими средствами, особенно когда это касается данных очень личного, частного и интимного характера.
Правда, чтобы получить их, необходимо соблюдение определенных условий:
1) интервьюер должен поставить пациента в такие четкие «рамки», в которых тот сможет чувствовать себя уверенно. Интервьюер должен создать атмосферу, в которой пациент сможет доверять ему, что, в свою очередь, предполагает, что психоаналитик принимает пациента или пациентку такими, какие они есть.
Если психоаналитик, со своей стороны, выполнил эти условия, то
2) пациент, со своей стороны, может освоиться в этой ситуации, вступить в беседу с интервьюером, тем самым обеспечивая ее успех, причем пациент говорит, а аналитик сосредоточивается исключительно на слушании. При этом речь идет об активном слушании с применением разнообразных техник, в котором мы, по Аргеландеру (Argelander, 1970), различаем три уровня.
2.2. Три уровня
1) Уровень объективной информации объединяет в одну логическую цепочку причину и ее следствие, например, начало депрессии (следствие) после потери значимого лица (причина).
2) На уровне субъективной информации доминирует психологическая очевидность, например, смутное чувство печали вдруг становится понятным как отголосок от потери значимого человека.
3) На уровне ситуативной информации пациент открывается аналитику, втягивая его в совершенно определенное сценическое действие, в котором он (пациент), например, как ребенок просит о помощи, обращается с психоаналитиком свысока или хочет спровоцировать его на какие-то совершенно определенные поступки по отношению к себе. В конкретной ситуации обоим ее участникам становится очевиден характер этих отношений, наступает понимание, что один бессознательно делает с другим или что другой позволяет делать с собой. Для помощи интервьюеру с успехом может применяться хорошо зарекомендовавшая себя схема, приводимая далее (таблица 3).
2.3. Показательный случай из практики
Протокол первичного интервью с 31-летней лаборанткой. Работала в медицинском учреждении. Замужем, детей нет.
Начало встречи: У интервьюера создается первое впечатление, что перед ним молодая неопытная женщина. После того как они сели, интервьюер заметил, что пациентка носит на правой руке кольцо.
Внешний вид: Среднего роста, молодо выглядящая женщина, с голубыми глазами и коротко стриженными белокурыми волосами.
Ход интервью: Интервьюер извиняется за небольшое опоздание и выражает готовность выслушать пациентку.
