Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов
В плане дифференциальной диагностики нужно уметь разграничивать аффективные психозы, органический ступор, кататоническую шизофрению, а также постшизофренические депрессии, состояния ступора при диссоциативных расстройствах, невротическую депрессию, депрессивно-мазохистские расстройства личности, а также тяжелые депрессивные стадии при нарциссических и пограничных расстройствах личности и циклотимии. Дифференциальная диагностика шизоаффективного психоза и начинающейся шизофрении с манией величия часто бывает крайне затруднена (Marneros, 1989; Frosch, 1990).
Важнейшие структурные и динамические характеристики людей, страдающих психотической депрессией, – это крайняя нарциссическая уязвимость, чрезвычайно лабильный энергетический заряд идеального объекта, а также значительное рассогласование между образами реальной и идеальной самости и образами объектов (Benedetti, 1983; Böker, 2000; Mentzos, 1995, 2003). Люди, предрасположенные к психотической депрессии, живут в постоянном страхе перед внутренними и внешними опасностями, особенно перед потерей положительного, наполненного любовью отношения к идеальному объекту, а также перед потерей его высокой важности и ценности. По этой причине люди, страдающие психотической депрессией, ощущают свою экзистенциальную зависимость от нарциссического идеального объекта. В психодинамически значимых пусковых ситуациях интрапсихически переживается потеря идеального объекта (реальная или фантазируемая: нарциссические конфликты или обиды, разлуки, потери), что таким людям представляется травматической ситуацией катастрофических масштабов. Ощущаемая при этом душевная боль оказывается невыносимой для психотических пациентов, потому что у них из-за неудавшейся первичной идентификации с функцией контейнирования и холдинга первичных объектов любви (Бион, Винникотт) отсутствует внутреннее пространство для проработки этих аффектов. Преследующие психотических пациентов чувства вины, неполноценности и страха потерь буквально подавляют их. Именно потому, что психическая боль «не может быть понята и появляется на границе между физическим и психическим… при неустойчивом психическом балансе и развитии вплоть до депрессивной позиции» (Joseph, 1981, S. 98 и далее) в отношениях с объектами, она невыносима для психотического пациента.
В регрессивном, защитно-оборонительном движении вновь аффективно нагружаются инфантильные места фиксации, травматически пережитые и патологически проработанные в процессе развития в период второй подфазы индивидуации/сепарации. Из-за этого возрождаются сильнейшие страхи полной потери идеального объекта, который вселяет уверенность, дает ощущение ценности и удовлетворенности. В силу нарциссического (в данном случае обеспечивающего существование и удовлетворяющего) характера таких отношений с ними связаны страхи уничтожения и потери самости (Freedman, 1986). Активируются психотические механизмы расщепления, а также интроекции и проекции, играющие центральную роль в защите от этих страхов. Один из важных механизмов психотической депрессии – двойная интроекция (Jacobson, 1971). При этом репрезентанты самости и объектов расщепляются на идеальные, садистские, обесцененные и зависимые имаго. Обесцененные репрезентанты объектов интроецируются в систему Я, идеальные репрезентанты объектов – в систему Я-идеалов, а садистские – в систему Сверх-Я. Идеализированные репрезентанты самости или остаются в системе Я-идеала, или, подобно агрессивно энергетически заряженным репрезентантам самости системы Сверх-Я, проецируются на внешние объекты. В результате возникают смешанные репрезентанты самости и объектов. Хотя, в отличие от шизофренных психозов, при психотической депрессии границы между психическими системами и сохраняются, эти процессы приводят к потере тестирования реальности. Типичная для аффективных психозов эмоциональная неустойчивость возникает из-за аффективной защиты, участвующей во всех этих процессах. Прежде всего, при биполярных психозах, в рамках маниакальных или депрессивных объектных отношений, мобилизуются полярно противоположные аффективные состояния Я, чтобы поддержать защитные движения и тем самым усилить Я. Радикальное отвержение аффектов, характерное для монополярных депрессивных психозов (клинически проявляющихся ощущениями небытия и пустоты), также следует отнести к специфической защите от аффектов.
Клинические и теоретические исследования (Benedetti, 1983; Mentzos, 1995; Kutter & Müller, 1999; Böker, 2000) позволили выделить несколько разновидностей психотической депрессии. Динамически и структурно их можно дифференцировать в зависимости от вида вложения энергии и от бессознательного значения интроецированного идеального объекта (идеализированного, симбиотического, садистского), а также в зависимости от того, на каком бессознательном содержании концентрируется фантазия о собственной виновности (вина из-за неполноценности, расставания или ненависти). Как правило, встречаются сочетания следующих трех видов психотической депрессии: нарциссически-психотическая депрессия с нарушением цикла нарциссической регуляции между самостью, идеальной самостью и идеальным объектом; симбиотически-психотическая депрессия с расстройствами регуляции между самостью и идеальным объектом; психотическая депрессия, обусловленная воздействием Сверх-Я, с нарушениями регуляции между Я и Сверх-Я, а также агрессивными импульсами.
10.6. Мания
Психодинамика
Мания – это гениальное отрицание всего того, что приводит к депрессии. В центре ее – возрождение всех сфер, в которых мы чувствуем себя замечательными и всемогущими. В этом отношении такая всеобъемлющая защита от депрессии в мании полностью соответствует защите при нарциссических расстройствах личности. Если рассматривать манию со стороны удобной и практичной структурной модели, то оказывается, что Сверх-Я, образно говоря, оказалось побежденным Я. Я возвышается над Сверх-Я и растягивает удовольствие от своего триумфа как можно дольше.
Но все это в целом всего лишь грандиозная иллюзия (отрицание), так как действительное положение дел совсем другое. Рано или поздно истинные соотношения сил вновь приводят Сверх-Я к победе, а Я – к поражению. Как говорится, после бурных возлияний наступает похмелье.
Левин (Lewin, 1961) объясняет энтузиазм и приподнятое настроение маниакального человека следующим: страдающий манией верит, что наконец-то исполнилось то, чего он так давно и страстно желал. Но энтузиазм в мании, как и исполнение желаний в сновидениях, ненастоящий и обманчивый. Он приобретается ценой заблуждения относительно действительного положения дел. Маниакальный человек путает реальность с мечтой. Он как бы пребывает в бреду самообмана, в реальной жизни дает волю своей мечте, заставляя других играть роли, отведенные им в его мечте. Если люди принимают их, это, конечно, еще больше укрепляет маниакального человека в его вере в свою мечту. Но рано или поздно мечта все равно столкнется с реальностью. Тогда неизбежно наступит депрессия.
Важнейший структурный признак мании – маниакальная величественная самость. Она образуется от слияния и смешения трех видов репрезентантов: идеальной самости, идеальных объектов и реальной самости. Ее основная функция (по природе своей защитно-оборонительная) – экзистенциальная защита от психотической депрессии. Преследующее депрессивно-психотическое Сверх-Я лишается своей власти. В отличие от нарциссической величественной самости, здесь за счет процессов слияния (проективные и интроективные идентификации, полная психотическая идентификация) устраняются границы между самостью и объектом. Нарциссическая величественная самость должна устранить инакость, а маниакальная величественная самость – разделенность самости и объекта. Аффекты утрачивают свою регуляторную функцию и свой сигнальный характер. Другие важные функции защиты – это отрицание и обесценивание, а также маниакальный триумф, всемогущий контроль над объектами и маниакальное возмещение ущерба, нанесенного объекту разрушительными фантазиями. А так как нет объекта, по которому можно было бы скорбеть, последнее сводится к унижающей объект инверсии отношений зависимости. В психогенетическом плане происходят фиксации на второй подфазе, по Малер, а психодинамически важные пусковые ситуации схожи с пусковыми ситуациями при психотической депрессии.
VIII. Психоанализ как диагностический метод
В случае сомнения не спешить, а внимательно слушать.
Микаэл Балинт. Врач, его пациент и болезнь1. Психоаналитическая беседа
Важнейшим диагностическим методом является беседа, диалог. Цель беседы – поставить диагноз. В этом смысле мы говорим о диагностической беседе.
Диагностика – это всегда исследование, хотя одновременно она может быть и лечением. Место, цель и метод беседы должны быть заранее ясны. Есть разница между тем, проводится ли эта беседа в помещении, где аналитик занимается частной практикой с обратившимися к нему за помощью пациентами, или в некоем научно-исследовательском учреждении. Но в любом случае пациент всегда должен точно знать, о чем идет речь. Отсюда следует, что внешние рамки и внутренняя последовательность разговора определяются его целью.
