Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Отсутствует однозначная позиция в отношении закономерности появления апатических расстройств при аффективных расстройствах. Ряд психиатров считают возникновение апатических расстройств одним из возможных явлений депрессий [Гиляровский, 1954; Каннабих, 1914, 1921; Корсаков, 1901; Нуллер, 1975; Осипов, 1923, 1931; Пападопулос, 1975], тогда как другие выделяют апатические расстройства как облигатные проявления депрессивных состояний при аффективных расстройствах [Picat, 1975, Kielholz, 1977, Григорьева, 1979]. То есть такие расстройства, как гипомимия, потеря инициативы, снижение активности и энергии, не рассматриваются как признаки апатических депрессий, поскольку характерны для депрессий вообще.
Ряд авторов считают апатические расстройства характерными для неглубоких депрессий [Владимирова, 1988; Морозова, 1967; Пападопулос, 1970].
По мнению Т. Я. Хвиливицкого, апатическая депрессия является стадией развития эндогенной депрессии, возникающей в тот момент, когда ее глубина еще не достигла максимальной степени. С другой стороны, существует точка зрения, что апатические расстройства свидетельствуют именно о глубокой депрессии. С. С. Корсаков и Ф. Е. Рыбаков описывали апатические расстройства как проявление тяжелой меланхолии. В настоящее время подобного же мнения придерживаются Е. А. Григорьева, Ю. Л. Нуллер.
G. Picat в качестве диагностических критериев эндогенных депрессий выделяет нарушения настроения, идеаторные расстройства с развитием торможения и апатии, соматопсихические нарушения, совокупность которых позволяет говорить о депрессии [Picat, 1975].
P. Kielholz в качестве диагностических признаков депрессии вообще и ларвированных депрессий, в частности, предлагает брать за основу «дискретную депрессивную симптоматику заднего фона», куда включаются утрата способности радоваться, затруднения при принятии решений, утрата интересов и жизненной силы, бедность свободных ассоциаций, падение побуждений и инициативы, тенденция к постоянным размышлениям, сдвиги уровня настроения, включая тоскливо-тревожное, дисфорическое настроение с апатией или внутреннее беспокойство и тревогу ожидания. Невозможность осуществлять привычную деятельность, неспособность решиться на что-то, физическое и умственное напряжение при любой деятельности или заторможенности мышления, рассеянность, нежелание двигаться наряду с болезненным переживанием потери энергии и несостоятельности описываются как характерные для депрессии, но не расцениваются ими как апатические [Kielholz, 1977].
Некоторые исследователи считают апатические нарушения типичными для депрессии, полагая, что диагностика депрессивного синдрома не вызывает затруднений, если имеются типичные жалобы [Payk, 1977]. К такого рода симптомам автор относит подавленность, утрату интересов и побуждений, чувство тревоги, а также характерный внешний вид пациентов.
Другие исследователи не выделяют апатические депрессии в отдельный тип. Такие расстройства, как переживание психической и интеллектуальной несостоятельности, сонливость, острую слабость с чувством крайней тяжести в руках и ногах, психомоторную заторможенность, рассматривают только как один из признаков атипичности депрессий или как проявления, связанные с характером течения аффективного заболевания.
Некоторые авторы считают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, слабость и апатия не могут рассматриваться в качестве показателей депрессивного состояния, а относятся к процессуальным негативным расстройствам [Sandyk et al., 1990]. Вместе с тем, как подчеркивает Г. Е. Сухарева, «негативные расстройства» при депрессии принципиально обратимы и свидетельствуют об утрате, возможно временной, определенной функции. Этой же позиции придерживается А. Б. Смулевич в своей двухуровневой типологической модели депрессии, где апатия, которая является синдромообразующим феноменом, отнесена к явлениям «негативной аффективности» [Смулевич, 1997]. В том же ключе ряд зарубежных исследователей [Szabadi et al., 1986] отмечают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, апатия могут служить четкими диагностическими признаками депрессий, однако не могут быть основной для анализа структуры изучаемых состояний.
2.4. Возраст и апатическая депрессия
Апатическая депрессия, по данным отечественных и зарубежных исследований, имеет выраженные клинические особенности в подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам.
Так, апатические депрессии у детей и подростков составляют 8,7 % от общего числа депрессивных состояний. Наряду с тоскливыми и тревожными депрессиями, апато-адинамические депрессии наиболее часто встречаются у подростков, состоящих на учете в ПНД. А. Е. Личко, В. А. Шаманина и др., А. И. Нисс приводят описание длительных, болезненных состояний в юности с доминированием апатии, вялости, бездеятельности, замкнутости, аутизации с появлением несвойственной ранее пациентам неряшливости, которые производят впечатление необратимого шизофренического дефекта и расцениваются, как правило, как простая форма шизофрении или симплекс-синдром на инициальном этапе неблагоприятно текущей «ядерной шизофрении». Однако, по мнению авторов, основой подобных состояний являются стертые апатические депрессивные расстройства [Личко, 1989; Шаманина и др., 1970; Нисс, 1976].
В подростковом возрасте астено-апатической депрессией, кроме фазы шизоаффективного (реже аффективного) расстройства, могут проявляться субдепрессивная фаза при циклотимии, реактивные депрессии на фоне эмоционально-лабильной, сенситивной и шизоидной акцентуаций в преморбиде, а также эндореактивные депрессии при циклоидной акцентуации [Личко, 1979, 1985].
В качестве другого широко распространенного варианта пубертатных депрессий описаны астенические и апатико-адинамичные депрессии. Многие авторы отмечают, что в этом возрасте частым и порой единственным проявлением депрессии являются внезапное и необъяснимое падение успеваемости, интермиттирующие периоды «лени» и «скуки», аутохтонные эпизоды «астений» [Авербух, 1962; Бодянская, Баринова, 1976; Kowacs et al., 1984].
А. Е. Личко, W. Schmitz, A. Okasha et al. относят астено-апатические расстройства и падение успеваемости у школьников и студентов к специфическим эквивалентам депрессивного синдрома в пубертатном возрасте [Личко, 1985; Schmitz, 1972, Okasha et al., 1985]. В. А. Орлова, А. А. Северный, М. Я. Цуцульковская сообщают об атипичных астенических и апатических депрессиях у юношей, в клинической картине которых на первый план, при стертом характере депрессивного аффекта, выступают расстройства интеллектуальной деятельности в виде неспособности к концентрации мыслей и усвоению нового учебного материала. Эти состояния, феноменологически сходные с картиной так называемой «юношеской астенической несостоятельности», описанной Дж. Глатзель и Дж. Хубер в работе [Glatzel, Huber, 1969] в качестве обратимого феномена, идентичного чистому астеническому дефекту, имеют, по мнению авторов, аффективный генез [Орлова, 1979; Северный, 1985; Цуцульковская, 1982].
M. Roth подчеркивал, что в старческом возрасте часто наблюдаются особенности депрессивного аффекта, такие как преобладание апатии, разнообразные ипохондрические опасения и т. д. [Roth, 1960]. При этом на первый план выходят соматические симптомы. Депрессивная безучастность и заторможенность часто по ошибке принимаются за амнестический синдром или дезориентированность. Кроме того, депрессивные больные старческого возраста часто предъявляют соматические симптомы как обоснование потери интереса или радости от обычно приятных занятий, ослабления способности эмоционально реагировать на окружающие события. Для обозначения сложности в диагностике эти состояния были выделены в категорию субдиагностических депрессий [Ernst, 1997]. Собственно, введение таких вспомогательных «диагностических» категорий отражает неоднозначность в восприятии клинической картины апатических депрессий. Большинство авторов считает, что начало депрессии в пожилом возрасте само по себе является неблагоприятным прогностическим признаком вне зависимости от психопатологического содержания депрессивного синдрома [Смулевич, 2001; Штернберг, 1977; Angst, Weis, 1969; Post, 1972].
2.5. Прогностическая значимость апатии
Не ясна роль апатии с прогностической точки зрения. Многими авторами подчеркивается значительное снижение степени выраженности психопатологических симптомов, потеря яркости психопатологической продукции, нарастание черт монотонности, ригидности как особенностей, характеризующих затяжные депрессивные состояния [Аксенов, 1986; Вовин, 1978; Рохлина, 1965; Шумский, 1968; Angst et al., 1973]. По мнению А. С. Тиганова, затяжные депрессии могут иметь как мономорфную структуру (состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины), так и полиморфную (в картине заболевания наблюдаются различные виды депрессивных состояний) [Тиганов, 1995].
