Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
7.3.1. Закрытые ЧМТ при воздушной взрывной волне
Закрытые ЧМТ от воздушной взрывной волны (при разрыве авиабомб, снарядов, мин и т. д.) возникают как от ее непосредственного (механического) воздействия, которое сравнивают с внезапным ударом по поверхности всего тела (плашмя), так и от вторичных ушибов головы (тела) о твердые предметы (при отбрасывании пострадавшего взрывной волной). При этом собственно взрывная волна может вызвать сотрясение или ушиб головного мозга с поражением функций слуха и речи.
Резкие перепады давления (баротравма), когда волна сжатия мгновенно сменяется волной разрежения, могут оказывать разрушающее действие на полые органы, в которых находится воздух (легкие, желудок, кишечник, среднее и внутреннее ухо), где внутреннее давление при взрыве не успевает сравняться с давлением внешним. Звуковая волна при взрыве, как сверхсильный раздражитель, воздействует не только на периферическую, но и на центральную часть слухового анализатора, вызывая в ней состояние торможения, иррадиирующее и на речевую зону, тесно связанную в функциональном отношении со слуховой.
Вопросам генеза конверсионных расстройств при взрывной травме посвящено большое число работ, особенно послевоенного периода. В ряде изних, преимущественно зарубежных авторов, расстройства речи рассматривались как установочная симулятивная реакция, не имеющая патофизиологической основы, преследующая «чисто эгоистические цели». В настоящее время данная точка зрения имеет лишь исторический интерес. Большинство же исследователей, преимущественно отечественных, считает, что в основе механизмов развития сурдомутизма лежат явления истерической фиксации на временную (в результате взрывной травмы), функциональную утрату слуха и речи («оглох от взрыва», «онемел от страха»). Даже легкий ушиб головного мозга приводил, как правило, к избирательному нарушению функции наиболее динамичной его зоны (речевой), с последующей своеобразной дизартрией «контуженных», фиксация на которой (уже по истерическим механизмам) обусловливала развитие мутизма.
Тяжелые травмы воздушной взрывной волной протекаютпотипу тяжелого сотрясения и ушиба. Это обстоятельство делает излишним выделение клинических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сурдомутизм (глухонемота), сравнительно часто встречающийся при такого рода травмах.
Среди санитарных потерь психоневрологического профиля в период Великой Отечественной войны «неврозы» (собирательное понятие на тот период) отмечались в 26,6 % случаев (во время Русско-японской войны – 53,0 %, а Первой мировой войны – 64,2 %), из которых конверсионные нарушения имели преобладающее значение (45,2 %). Среди них на первом месте был сурдомутизм (38,0 %). При этом полная глухонемота встречалась в 80,0 % случаев. В условиях современных вооруженных конфликтов, напротив, чаще встречаются явления частичной глухонемоты (дизартрия, мутизм с понижением слуха, мутизм с сохранением слуха и др.). Следует отметить, что представленность пораженных с сурдомутизмом и выраженность у них клинических проявлений имеют прямую зависимость от интенсивности ведения боевых действий, а также от степени «обстрелянности» военнослужащих.
7.3.2. Сурдомутизм
К основным проявлениям сурдомутизма относится утрата функций слуха и речи (глухонемота), обнаруживающаяся сразу после травмы по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще кратковременного) сопора или комы (при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей, носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость, вегетососудистая лабильность. Используя сохранность письменной речи, больные активно добиваются от врачей разъяснений сущности их болезни, определения сроков излечения, просят выписать. Нередко отмечается повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность.
Сосуществование конверсионных и органических проявлений в клинической картине взрывной патологии определяет сложность дифференциальной диагностики данных расстройств. Внешняя выразительность («тяжесть») клинических проявлений сурдомутизма в ряде случаев также приводит к ошибочности лечебно-эвакуационной тактики (направление таких больных на последующие этапы оказания медицинской помощи обусловливает закрепление имеющихся у них истерических нарушений с последующей хронизацией и инвалидизацией).
Истерический мутизм, в отличие от «органической» (моторной) афазии, характеризуется стойким и полным молчанием, активной демонстрацией (жестами) своей немоты, отсутствием попыток к речевому контакту, сохранностью письменной речи, обилием сопутствующих вегетативных проявлений и дополнительной истерической симптоматики без четких органических знаков, а также типичным возникновением (вслед за взрывной травмой) и специфичной динамикой развития. Соответственно, истерическая глухота, в отличие от органической, практически всегда двухсторонняя, как правило, полная, без отчетливых вестибулярных расстройств (вестибулярные рефлексы не изменены, отсутствует их асимметрия, нет явлений вестибулярного головокружения и т. д.). При этом голос у таких пораженных обычно хорошо модулирован (больные не предпринимают попыток услышать чужую речь, не смотрят в глаза говорящего). Подтвердить истерический характер глухоты помогают также пробы на наличие ориентировочной реакции больных в ответ на неожиданные звуковые раздражители, в том числе рече-письменная проба Л. Б. Перельмана.
Своеобразие аффективного фона во многом зависит от возраста пострадавших. Так, у молодых лиц в основном имеет место повышенное настроение, с недостаточной критикой, иногда мориоподобной дурашливостью, наряду с которыми могут отмечаться транзиторные дисфорические состояния. В старших возрастных группах более характерны депрессивно-астенические состояния, подавленность, ипохондричность (зачастую довольно стойкая), которые также обычно прерываются дисфориями с явлениями возбуждения, переходящими впоследствии в состояние раздражительной слабости.
Явления глухонемоты обычно сохраняются в течение нескольких дней, затяжной же характер возникает в основном по психогенным механизмам «условной желательности», а поэтому выраженность и стойкость сурдомутизма определяются своевременностью и адекватностью проведенных терапевтических мероприятий.
Наибольший опытв этом отношении накоплен в период Великой Отечественной войны. Сложность использования только психотерапевтической коррекции, казалось бы, наиболее патогенетически обоснованного метода, определялась тем, что больной с сурдомутизмом не слышит (или плохо слышит) врача, вследствие чего чисто речевой контакт с ним ограничен. Поэтому, как правило, использовались методы «стресс-терапии» или «растормаживания»: электросудорожная терапия, легкий эфирный или магнезиальный наркоз, внутривенное введение 5—10 мл 33 % этилового спирта либо 15–30 мл 10 % раствора хлористого кальция (метод «кальциевого удара»), различные локальные процедуры («продувание ушей», вибрационный массаж гортани, дарсонвализация ушей и гортани, болевое, тактильное и двигательное раздражение ушных раковин и т. п.), «сонная терапия» и ряд других. Вместе с тем не всякий из них давал ожидаемый результат, что определялось трудностью совмещения трех основных (необходимых для успешного лечения) обстоятельств: простоты проведения (легкость и быстрота процедуры, возможность ее использования в полевых условиях), времени оказания помощи (чем раньше, тем выше эффект) и ее характера (внезапность и безвредность для пациента при достаточном и быстром лечебном эффекте).
После восстановления слуха и речи некоторое время может отмечаться заикание. При проведении своевременной и адекватной терапии прогноз при травме воздушной взрывной волной, как правило, благоприятный. Однако в ряде случаев (при тяжелом ушибе головного мозга) возможно временное или стойкое снижение «уровня личности», вплоть до травматического слабоумия.
7.4. Психические расстройства при боевой хирургической травме
7.4.1. Психические расстройства при экстрацеребральных ранениях
К психическим расстройствам при экстрацеребральных ранениях относится группа соматогенных психических нарушений, развивающихся на различных этапах течения раневого процесса. Психические расстройства наблюдаются у большинства раненых, и они существенно сказываются на состоянии пораженных в целом. Чем тяжелее ранение, тем чаще встречаются и тем выраженнее психические нарушения. С наибольшим постоянством психические расстройства возникают при ранении в живот и при множественных ранениях, реже – при ранениях в конечности, причем при поражении нижних конечностей они встречаются чаще, чем при ранениях в верхние конечности.
