Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Ушиб головного мозга характеризуется повреждением вещества мозга вплоть до размозжения мозговой ткани. Возможны разрывы мягкой мозговой оболочки, повреждения костей черепа. Механическое воздействие чаще приходится на небольшую поверхность мозга. Нередко вступает в силу механизм противоудара. Ушиб всегда сопровождается сотрясением мозга.
Начальный период проявляется тотальным нарушением сознания в виде сопора или комы длительностью в несколько дней или недель с постепенным переходом в оглушенность. По мере восстановления сознания обнаруживаются признаки психоорганического синдрома. Возможно появление психосенсорных расстройств. Наряду с общемозговыми и менингеальными симптомами, свойственными сотрясению головного мозга, выявляется очаговая симптоматика, картина которой зависит от локализации очага повреждения. Нередки эпилептиформные состояния с типичными (большой судорожный) и атипичными припадками. Характерен так называемый нейровегетативный синдром – показатель поражения витальных функций организма, проявляющийся расстройствами:
– дыхания (учащение до 40–60 в 1 мин, его затруднение, поверхностность, хриплость, изменение ритма по типу Чейна – Стокса);
– сердечно-сосудистой деятельности (учащение, нитевидность и аритмия пульса, падение АД);
– терморегуляции (гипертермия до 39–40 °C при отсутствии инфекционных осложнений);
– водного, электролитного, белкового, жирового и углеводного обменов.
Симптомы, обусловленные сотрясением головного мозга, исчезают в первые дни травмы, а зависящие от ушиба нарастают со 2—3-х суток до конца 2-й недели и лишь затем регрессируют. Могут быть нарушения акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути, что на фоне других стволовых расстройств и при нарастании явлений нейровегетативного синдрома следует расценивать как грозное (в прогностическом плане) состояние, требующее экстренных комплексных лечебных мероприятий.
Сдавление головного мозга обусловливается гематомой, возникающей вследствие кровотечения из поврежденных сосудов мозговых оболочек, венозных синусов и вещества мозга. Развивается при сотрясениях и ушибах головного мозга, переломах костей черепа и свидетельствует о тяжести черепно-мозговой травмы. Гематомы могут быть эпи– и субдуральными, субарахноидальными и внутримозговыми, возможно развитие острого отека и набухания головного мозга.
Начальная симптоматика обусловливается сотрясением или ушибом мозга. Нарушается сознание (сопор, кома). По его восстановлению, как правило, выявляется «светлый промежуток», после которого вновь развивается заторможенность и оглушение, углубляющиеся порой до сопора и комы (вследствие нарастающего сдавления мозга гематомой). Оглушению может предшествовать растерянность и беспокойство, ощущение озноба, зевота. Для сдавления, как и для ушиба мозга, характерен нейровегетативный синдром. Особенности клинической картины сдавления связаны с локализацией гематомы.
7.2.3. Открытые черепно-мозговые травмы
Открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ) отличаются большей тяжестью и разнообразием психических нарушений вследствие возможности присоединения инфекционных осложнений. При этом характер психических расстройств на ранних стадиях определяется тяжестью травмы, проводимым восстановительным лечением (операцией) и выраженностью интракраниальных инфекционных осложнений, а на более поздних – топикой поражения, преморбидными особенностями личности, наличием сопутствующих заболеваний и выраженностью психотравмирующих переживаний.
В остром периоде у большинства больных отмечаются состояния выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (сумеречные расстройства, делирий, аменция) сознания, возможно развитие других травматических психозов. При этом наиболее сложными (в дифференциально-диагностическом отношении) синдромами раннего посттравматического периода являются делириозный и «лобный». Уже на стадии восстановления у значительного числа пострадавших выявляются признаки невротической фиксации на состоянии своего здоровья или на событиях, связанных с ЧС и ее последствиями. При этом нередко отмечается заострение преморбидных личностных черт больных.
В случае присоединения инфекционных осложнений, наряду с расстройствами, типичными для ЗТМ, могут иметь место собственно инфекционные психозы, в основе которых лежат разнообразные психопатологические проявления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакции (по К. Бонгефферу): синдромы нарушенного сознания, галлюцинозы, корсаковский, астенический синдромы и т. д. При этом их течение возможно в форме:
а) транзиторных психозов, как правило исчерпывающихся синдромами выключенного и помраченного сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид);
б) затяжных психозов, протекающих без нарушения сознания (так называемые переходные синдромы: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, кататоноформное, депрессивно-параноидное и маниакальное состояния, апатический ступор, конфабулез);
в) необратимых психических расстройств с признаками органического поражения головного мозга (корсаковский, различные варианты психоорганического синдрома, слабоумие).
Следует также подчеркнуть, что уже на стадии восстановления характер психических расстройств во многом определяется локализацией поражения головного мозга. Так, в частности, при повреждении затылочных долей могут отмечаться явления метаморфопсии, нарушение восприятия света, слепота, расстройства схемы тела, явления деперсонализации. Расстройства схемы тела, с чувством «отрыва конечностей», изменения их формы, размера и т. д. характерно и для поражения теменных долей. Повреждение височных областей, как правило, обусловливает развитие различных слуховых, вкусовых и обонятельных иллюзорно-галлюцинаторных расстройств. Наконец, в случае поражения медиобазальных отделов головного мозга (лимбического комплекса) в основном выявляются мнестические и аффективные (тревога, депрессия, страх, тоска) расстройства.
Наибольшей топической «чувствительностью» отличаются расстройства восприятия, психопатологическая структура которых во многом зависит от латерализации повреждения, а вследствие того что травматические повреждения, за редким исключением, носят разлитой характер, данное положение приобретает не только теоретическое, но и существенное практическое значение. Так, в частности, лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, чаще отмечаются зрительные и невербальные слуховые обманы. Причем последние носят смазанный характер, нечетки, а зрительные лишены пространственно-временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз (их видят во внешнем пространстве, но «внутренним оком»). При поражении же левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией, экстрапроекцией (Адрианов О. С., 1986; Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988).
Особая клиническая картина наблюдается при огнестрельных ранениях черепа. Так, астенический синдром отмечается примерно в половине случаев, отличаясь клинической выраженностью, глубиной и стойкостью. Психотические картины характеризуются, в основном, синдромом оглушенности. При стихании остроты раневого процесса психические расстройства сохраняются в форме глубокой астении с появлением признаков, которые прогностически настраивают врачей на перспективу формирования у пациента психоорганического синдрома; ведущими становятся очаговые симптомы поражения мозга в зависимости от локализации ранений.
Особое значение при ранениях в череп имеют поражения орбитальных областей и глаз. У раненых с такой локализацией астеническая симптоматика протекает, как правило, на негативно окрашенном аффективном фоне, обусловленном эмоциональной реакцией и фиксацией на мыслях о потере зрения (полной или частичной), косметическом дефекте, психической неполноценности при общем физическом здоровье.
7.3. Психические расстройства при взрывной травме
7.3.1. Закрытые ЧМТ при воздушной взрывной волне
Закрытые ЧМТ от воздушной взрывной волны (при разрыве авиабомб, снарядов, мин и т. д.) возникают как от ее непосредственного (механического) воздействия, которое сравнивают с внезапным ударом по поверхности всего тела (плашмя), так и от вторичных ушибов головы (тела) о твердые предметы (при отбрасывании пострадавшего взрывной волной). При этом собственно взрывная волна может вызвать сотрясение или ушиб головного мозга с поражением функций слуха и речи.
Резкие перепады давления (баротравма), когда волна сжатия мгновенно сменяется волной разрежения, могут оказывать разрушающее действие на полые органы, в которых находится воздух (легкие, желудок, кишечник, среднее и внутреннее ухо), где внутреннее давление при взрыве не успевает сравняться с давлением внешним. Звуковая волна при взрыве, как сверхсильный раздражитель, воздействует не только на периферическую, но и на центральную часть слухового анализатора, вызывая в ней состояние торможения, иррадиирующее и на речевую зону, тесно связанную в функциональном отношении со слуховой.
