Андрей Ермошин - Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике
Конечным результатом вышеуказанных патологических процессов при хронической ишемии становятся клинические проявления в виде следующей субъективной и объективной симптоматики.
На основании жалоб и очаговой симптоматики выделяют три стадии хронической ишемии.
Для 1 (компенсированной) стадии хронической ишемии характерны субъективные расстройства в виде:
· Головных болей
· Головокружений
· Тяжести в голове
· Общей слабости с высокой утомляемостью
· Снижения памяти, внимания
· Эмоциональной лабильности
· Нарушений сна
· Неустойчивости при ходьбе
У пациентов редко выявляются объективные неврологические расстройства, происходит отчетливое формирование только астенического синдрома, без стойких очаговых симптомов. Пациент способен обслуживать себя в обычных условиях, сложности возникают лишь при повышенной нагрузке (эмоциональной и физической). Если на этой стадии начата адекватная терапия, то возможен регресс симптомов.
Для 2 (субкомпенсированной) стадии также характерны субъективные расстройства, обычно аналогичные 1 стадии, но обращает на себя внимание нарастание усталости и уменьшения внимания, памяти, головная боль возникает реже.
Объективные расстройства проявляются более отчётливо в виде очаговой неврологической симптоматики:
• Рефлексы орального автоматизма
• Недостаточность VII, XII черепно-мозговых нервов
• Глазодвигательные расстройства
• Координаторные расстройства
• Лёгкая пирамидная недостаточность
• Нарастание мнестико-интеллектуальных нарушений, эмоциональных расстройств (чаще – апатии)
• Амиостатический синдром, характеризующийся гипомимией, сложностью инициации движений, олигобрадикинезией, мышечной ригидностью (часто в нижних конечностях с феноменом «противодействия»).
На этой стадии, обычно доминирует один из следующих неврологических синдромов: пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический.
3 (декомпенсированная) стадия характеризуется резким уменьшением объёма жалоб из-за снижения критического отношения больного к своему состоянию, но наряду с этим отчетливыми остаются жалобы на: снижение памяти, шум и тяжесть в голове, нарушение сна, неустойчивость при ходьбе.
Объективно врач фиксирует стойкие и выраженные неврологические синдромы:
• Пирамидный
• Дискоординатоный
• Псевдобульбарный
• Амиостатический
• Психоорганический
Как правило, на этой стадии сочетаются несколько синдромов. Часто наблюдаются пароксизмальные состояния в виде падений, обмороков, эпиприпадков. Такие больные чаще нетрудоспособны, так как, резко нарушена их социальная и бытовая адаптация.
Хроническая ишемия головного мозга – это заболевание, ступенеобразно прогрессирующее на фоне повторных эпизодов дисциркуляции, приводящих ко все большей гипоксии мозга. (Приводится по Суслиной З.А. и Румянцевой С.А. с соавт., 2005.)
Не распознается
В психиатрии, психотерапии, психологическом консультировании ишемический синдром комбинированной природы далеко не всегда вычленяется в составе микшированной клиники, состояние пациента толкуется как астено-депрессивный синдром без спецификации его, без выделения всей суммы факторов, его вызывающих. Соответственно этому, лечение, назначаемое пациентам с «неясной головой», приступами тревоги, носит, как правило, «психиатрический» характер. Мишенями терапии здесь становятся навязчивые мысли неприятного содержания, тревожное ожидание повторения приступа дурноты («панических атак»), сопутствующая этому депрессивность. Назначаются, как правило, нейролептики вкупе с антидепрессантами.
Надо отметить, что комбинация мягких нейролептиков и антидепрессантов с противотревожным действием на симптоматическом уровне несколько улучшает состояние пациентов. Относительную и временную, но все же успешность психиатрических назначений при лечении описываемого синдрома, с учетом его патогенеза, можно объяснить уменьшением энерготрат мозга на фоне его частичной блокады (нейролепсии) и принудительного снижения общего уровня тревожности. Если же говорить о конечном результате этого «психиатрически-ориентированного» подхода в тех случаях, когда имел бы больший смысл «неврологический» подход, то приходится отметить, что, несколько смягчая остроту переживания пациентами своей неполноценности, данная терапия не способствует лучшей их адаптации в жизни.
Нередким итогом взаимодействия психиатра и данного типа пациента после нескольких лет активного лечения становится официальное признание последнего инвалидом по психическому заболеванию с соответствующей социальной поддержкой. Автор мог бы привести многочисленные примеры именно такого развития событий. Факты инвалидизации людей, которые при применении адекватного комплексного подхода могли бы оставаться работоспособными, были для автора одним из побудителей к осуществлению данной работы.
Данного рода пациенты обращаются нередко и к врачу общей практики, предъявляя диффузные жалобы на общее плохое самочувствие, на приступы тревоги. Терапевт и специалисты по соматическим болезням – такое нередко случается – пытаются убедить пациента, что он «здоров», чем наносят ему дополнительную травму и повышают его чувство беспомощности, растерянности, становящееся фоном для прогрессирования фобических, ипохондрических расстройств. Пациентов зачастую воспринимают как оскорбления предложения им со стороны специалиста «вести себя хорошо», прекращать жаловаться…
Данные, получаемые ex juvantibus
Основные доказательства влияния импульсации с межпозвоночных дисков на состояние тонуса мозговых сосудов и, соответственно, на уровень энергообеспечения мозговой деятельности получаются ex juvantibus. Автору известны два способа уменьшения или прекращения влияния данного фактора. Первый – это точечное введение микроскопических доз новокаина непосредственно в пораженный диск. Второй – это разблокировка позвоночно-двигательного сегмента и освобождение диска от ущемления средствами мануальной терапии. К сожалению, автор статьи не может дать ссылку на автора первого метода прекращения патологической импульсации с межпозвоночных дисков, поскольку ему известно об этих исследованиях по рассказу коллеги-невропатолога, который был свидетелем проведения такой процедуры во время прохождения одного из циклов усовершенствования. С его слов, пациенту с ярко выраженным ощущением неясности головы длинной тонкой иглой через переднебоковую поверхность шеи в пораженный диск вводилось небольшое количество новокаина. В ближайшее вслед за процедурой время пациент отмечал значительную редукцию симптоматики. По воспоминаниям коллеги, эффекта хватало ненадолго. С его слов, примерно через 1,5 часа симптоматика возвращалась.
Надо сказать, что процедуры грамотно проводимой, аккуратной мануальной терапии, направленной на релаксацию мышц, мобилизацию связок и освобождение заблокированных позвоночных суставов в зоне поражения и соответствующее этому освобождение межпозвоночных дисков от избыточного на них давления приводит к сходным поразительным результатам. В ближайшие минуты вслед за успешно проведенными процедурами на позвоночнике наступает заметное облегчение самочувствия пациентов. Они отчетливо ощущают движение тепловых ощущений от зоны разблокировки вверх к голове, последняя «светлеет», с одновременным рассасыванием скоплений тяжести, которые ощущались первоначально, особенно в верхней части головы. Проясняется их взор. Они отмечают эффект просветления пространства, усиления яркости слухового и зрительного восприятия. Вместе с этим нередко «улетучиваются» бывшие навязчивыми мысли, заметно улучшается качество внимания, возрастает способность к воспроизведению имеющихся знаний и запоминанию новых. Здесь эффект может держаться заметно дольше.
В ходе исследования были прослежены эффекты мануальной терапии (стандартные процедуры постизометрической релаксации мышц, мобилизации связок и манипуляций на позвоночных суставах).
В основном пациенты отмечали улучшение в заметной степени в диапазоне от 10 до 50 %. В среднем это было от 15 до 30 %.
О возможном участии компрессионного и рефлекторного воздействия на позвоночные артерии в возникновении головной боли напряжения говорит и ряд авторов (Дамулин И.В. и соавт., 2001).
Влияние других факторов
Среди других факторов , которые могут сказываться на характере мозговой гемодинамики и соответственно на уровне кислородного обеспечения мозга следует иметь в виду артериальную гипотензию (АГ) различной природы (первичная АГ, синдром Шая-Дрейджера (Ши-Дрегера, идиопатическая ортостатическая гипотония: вследствие неврологических расстройств переход тела из горизонтального в вертикальное положение не сопровождается адекватным повышением тонуса симпатической нервной системы, венозный тонус не повышается, констрикция артериол выражена недостаточно, кровь под действием силы тяжести перемещается к нижним конечностям, приток венозной крови к сердцу уменьшается, что влечет за собой падение минутного объема и более или менее острое снижение АД, – возникает диффузная ишемия мозга (Виноградов А.В., 1987), вторичная АГ при эндокринной патологии (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, автономная диабетическая нейропатия, гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите), вторичная кардиогенная АГ (слабость синусового узла, миграция водителя ритма, пролапс митрального клапана, кардиомиопатии), АГ после хирургических операций, АГ на фоне длительного приема нейролептиков, АГ на фоне гипотензивной терапии) (Котов С.В. и соавт., 2002). Не исключена также дисциркуляция другой природы , способная приводить к формированию не только функциональной патологии, но и органической, вплоть до энцефалопатии (вследствие артериальной гипертензии, поражения магистральных артерий головного мозга, сердечной патологии и др.) (Дамулин И.В. и соавт, 2001).
