Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Динамика формирования опиатной наркомании у пострадавших или комбатантов свидетельствует о том, что в первые годы она остается пластичным патологическим состоянием, при котором отмечаются спонтанные ремиссии и переходы на злоупотребление другими средствами. Большинство пациентов указывало на трудности адаптации к мирной жизни, имевшие место после возвращения из района боевых действий. В частности, пациенты сообщали о глубоком расхождении между представлениями о мирной жизни и реальностями, с которыми пришлось столкнуться. Злоупотреблению наркотиками часто предшествовала массивная алкоголизация.
С увеличением стажа наркотизации спонтанные ремиссии исчезали, переходы на другой наркотик становились менее характерными, формировался «наркоманический дефект» личности. При этом пациенты прогрессивно теряли социальный статус. Также было характерным отсутствие структурированных планов на будущее. Наркомания приобретала «статичные» черты.
Следовательно, можно предположить, что психогении в патогенезе наркомании, как в случае боевой психической травмы, так и в случае ПТСР, выполняют в основном триггерную (пусковую) функцию.
Что касается нехимической аддикции, то заслуживает внимания вовлеченность «стрессофилов» в азартные игры. Речь идет не о гэмблинге как сформированной игровой зависимости, а о специфическом времяпрепровождении вне служебных командировок. Среди комбатантов в подобную активность вовлекается до четверти лиц.
3.5. Квантифицированная оценка постстрессовых расстройств
3.5.1. Рейтинговые шкалы
Для повышения надежности диагностики постстрессовых расстройств целесообразно использовать общепризнанные методы стандартизации в психиатрии – оценочные (рейтинговые) шкалы. Такой подход позволяет решить также ряд следующих задач: – осуществить скрининговую оценку для выявления лиц с данными нарушениями;
– квалифицировать текущее состояние в терминах категориальных единиц;
– классифицировать варианты состояний или синдромов внутри группы расстройств;
– выявить корреляции с биологическими и генетическими показателями;
– исследовать динамику психических нарушений в связи с проводимой терапией;
– решить экспертные вопросы;
– выбрать и спланировать терапию;
– оценить исход;
– определить прогностически значимые показатели;
– собрать статистическую информацию.
Все рейтинговые шкалы можно разделить на шкалы, заполняемые врачом, и самоопросники.
Шкалы, заполняемые врачом, предполагают, что сбор материала для оценки пациента по пунктам шкалы будет осуществляться на основании так называемого структурированного интервью, чтобы максимально стандартизировать объем полученной информации, ее структуру и практически исключить субъективность восприятия или неполноценность собранных данных. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интервью – ценный обучающий метод.
В отличие от обычного клинического опроса, в стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Формат такого интервью позволяет сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях.
Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень соответствия одного интервью другому и широко используется в эпидемиологических исследованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интервью менее стандартизировано, но позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие валидность ответов от нетипичных или тяжелых пациентов.
Самоопросники могут быть полезны при решении следующих задач:
– сборе анамнеза и формулировке клинических гипотез;
– скрининге и диагностике клинических проблем и психических расстройств;
– определении необходимых направлений к дополнительным специалистам и/или на конкретные исследования;
– мониторинге изменений и реакций на проводимое лечение;
– проведении исследований факторов, связанных с заболеваниями.
3.5.2. Шкалы для диагностики острого стрессового расстройства
Основным инструментом для экспертной диагностики острого стрессового расстройства является соответствующий модуль Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010). Кроме того, из числа экспертных (заполняемых врачом) рейтинговых шкал широкое распространение получили интервью для диагностики острого стрессового расстройства (Acute Stress Disorder Interview, ASDI) и шкала оценки реакции на стресс (Stress Response Rating Scale, SRRS).
Acute Stress Disorder Interview — ASDI (Bryant R. A. [et al.], 1998) состоит из 19 пунктов, соответствующих критериям ОСР по DSM-IV-TR (2000): диссоциации (критерий В, 5 пунктов), репереживанию (критерий С, 4 пункта), избеганию (критерий D, 4 пункта) и повышенной возбудимости (критерий Е, 6 пунктов). Каждый пункт оценивается дихотомически: есть или нет. ASDI также включает в себя элементы, которые позволяют оценить объективные и субъективные характеристики переживания травматического события (критерий А, 3 пункта), продолжительность каждого симптома (критерий F) и нарушение функционирования (критерий G, 4 пункта). Время, необходимое для заполнения шкалы, не превышает 10 мин.
В целом шкала отличается высокой внутренней согласованностью (r = 0,90), но для отдельных подшкал (кластеров) она оказалась существенно ниже: для шкалы диссоциации (r = 0,67), репереживания (r = 0,67), избегания (r = 0,69) и гипервозбуждения (r = 0,76).
Тест-ретестовая надежность при двух– и семидневных повторных тестированиях для каждого из кластеров симптомов варьировала от 0,80 до 0,87. Ложноположительные результаты при ретесте отмечались в 12 % случаев, а ложноотрицательные – в 6 %. Показатели содержательной валидности для кластера диссоциации составили 0,35, репереживания – 0,72, избегания – 0,83, гипервозбуждения – 0,38. В целом чувствительность шкалы, измерявшаяся в сравнении с экспертными заключениями, составила 91 %, а специфичность – 93 %. Значения каппа равнялись 0,75 для всего диагноза, 0,79 – для критерия А (переживание травматического события), 0,65 – для диссоциации, 0,61 – для репереживания, 0,73 – для избегания и 0,41 – для гипервозбуждения.
Разработана также альтернативная форма ASDI в виде самоопросника (Bryant R. A. [et al.], 2000).
Stress Response Rating Scale (SRRS) (Weiss D. S. [et al.], 1984) – также является заполняемой врачом рейтинговой шкалой, в которой оценивается реагирование пациента на стрессовые жизненные события. Она состоит из 40 пунктов, которые отражают симптомы вторжения, избегания и дистресса. Симптомы оцениваются за предыдущие 7 сут.
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire. Из числа самоопросников широкую известность приобрел Стэнфордский опросник для диагностики острой реакции на стресс (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ). Он (Cardena E. [et al.], 2000) предназначен для оценки симптомов, наблюдаемых в рамках реакции на травматическое событие, и включает в себя 30 вопросов. Инструкции позволяют специалисту указывать различные временные периоды для оценки симптоматики респондента. Респондента просят описать стрессовое событие и оценить, насколько сильно оно вызывало нарушение психической деятельности. Затем испытуемый выставляет рейтинг каждому из 30 пунктов опросника по шестибалльной шкале от 0 («не испытывал») до 5 («очень часто испытывал»). Пункты шкалы относятся к симптомам диссоциации (10 пунктов), репереживания (6 пунктов), избегания (6 пунктов), тревоги и чрезмерного возбуждения (6 пунктов), нарушения функционирования (2 пункта). В последнем вопросе определяется длительность субъективно наиболее тяжелых симптомов расстройства (см. прил. 1).
Заполнение шкалы занимает около 15 мин. Подсчет баллов может осуществляться либо путем простого суммирования всех элементов (для оценки выраженности нарушений), либо – с диагностической целью – дихотомически, с целью выявления наличия симптомов (при ответах от 0 до 2 ставится оценка 0, от 3 до 5 – оценка 1). Чтобы соответствовать критерию B, у респондента должны выявляться три или более симптома диссоциации: психическая анестезия (numbing, пункты 20, 28), нарушение осознания окружающей ситуации (пункты 4, 24), дереализация (пункты 3, 18), деперсонализация (пункты 10, 13), диссоциативная амнезия (пункты 16, 25). Кроме того, для подтверждения диагноза ОСР должно отмечаться не менее 1 положительного ответа на вопросы, касающиеся симптомов оставшихся кластеров: критерия С (пункты 6, 7, 15, 19, 23, 29), D (пункты 5, 11, 14, 17, 22, 30), Е (пункты 1, 2, 8, 12, 21, 27) и F (пункты 9, 26). Внутренняя надежность шкалы довольно высока – от 0,80 до 0,95.
