Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Среди факторов риска возникновения ПТСР интенсивность психотравмирующей ситуации является ведущим. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.
В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.
В отношении наследственности также есть некоторые данные о возможности передачи этой патологии. Но более убедительными представляются те сведения, что депрессия у родственников первой степени связана с повышенной уязвимостью к ПТСР.
3.4.4. Особенности коморбидности с аддиктивной патологией
Постстрессовые расстройства часто сочетаются с аддиктивной патологией. По существу, психическая травма является тем самым «сенсибилизирующим психику приобретенным предрасположением», о котором говорили М. И. Аствацатуров (1912), В. К. Хорошко (1916), Н. М. Добротворский (1919), В. П. Осипов (1934), Н. И. Бондарев (1944) и другие психиатры. И именно на этом фоне с легкостью возникают психические расстройства не только постреактивного спектра, но и других регистров, в частности аддиктивной патологии, которая существенным образом влияет на течение постстрессовых нарушений.
Можно допустить, что психогении существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресс-протектора, что способствует появлению «фармакологической адаптации», искусственной и патологической по своей сути. «Фармакологическая адаптация» требует регулярного введения психоактивных веществ, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно истощающей собственные биологические адаптационные ресурсы. Последнее существенно снижает возможности реадаптации к мирной жизни. Это особенно важно, так как именно социальной дезадаптации отводится значительная роль в формировании аддиктивных расстройств у комбатантов (рис. 4).
Сосуществование ПТСР с аддиктивными расстройствами формирует порочный круг, при котором симптомы ПТСР побуждают больных прибегать к употреблению психоактивных веществ для коррекции состояния, а последующие абстинентные явления резко повышают интенсивность посттравматических симптомов, замыкая тем самым поведение больного в цикл. Кроме того, нередко лечение симптомов ПТСР, в частности методом имплозии, считающимся ведущим в терапии этой патологии, приводит к обострению болезненных проявлений и, как следствие, к рецидиву зависимости.
Как следует из схемы, нарастание тяжести аддиктивной патологии до определенного предела прямо коррелирует с выраженностью симптоматики ПТСР, однако на некотором этапе (по мере нарастания специфического наркоманического дефекта личности) последняя начинает нивелироваться вплоть до полной редукции, и на первый план выходят развернутые проявления большого наркоманического синдрома.
Рис. 4. Взаимосвязь между ПТСР и другими психическими расстройствами (по: Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003)
Кроме того, значительный вклад в особенности клинической картины вносит и тип употребляемого психоактивного вещества. Так, злоупотребление кокаином связано с паранойей, симптомами сверхбдительности, гипервозбудимости, расстройствами сна, являющимися признаками ПТСР. Для абстинентного синдрома, вызванного приемом седатиков и опиоидов, характерны выраженная тревога и гиперреактивность вегетативной нервной системы, вызванная, как полагается, гиперактивностью нейронов locus coeruleus (голубое пятно). Общие патофизиологические механизмы ПТСР и аддиктивной патологии способствуют «перекрытию» симптомов и экзацербации обоих расстройств у больных с подобными нарушениями. Вместе с тем общий патогенез способствует и тому, что успешная терапия ПТСР нередко приводит к редукции проявлений зависимости.
Вместе с тем влияние аддиктивных нарушений отражается и в особенностях клинической картины посттравматического синдрома (рис. 5).
Особенности протекания посттравматических расстройств на фоне сопутствующей алкогольной зависимости проявляются в том, что острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР. У этих больных чаще возникают психогенные амнезии, для них характерны большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств. К особенностям клиники этих расстройств можно отнести, например, сведения о том, что прием алкоголя купирует переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий («репереживания»), смягчает проявления «избегания» путем расширения и улучшения контактов с окружающими, способствует появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее.
Рис. 5. Зависимость клинических проявлений ПТСР от тяжести аддиктивных нарушений
Вместе с тем у таких больных значительно чаще возникают внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством возвращения в пережитую психотравмирующую ситуацию (flashback). Флэшбэки чаще возникают в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из нее в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после принятого накануне значительного количества алкоголя.
Чаще встречается психогенная амнезия – неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки. У этих больных отмечаются резко выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В заметной степени это касается вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать также частое и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения. Наиболее часто у больных наблюдается эксплозивный вариант трансформации опьянения, с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам.
Временные зависимости алкогольной аддикции и ПТСР выглядят следующим образом. При возникновении аддиктивных расстройств до формирования ПТСР следует ожидать менее выраженных, но более резистентных к терапии проявлений постстрессовых симптомов. Здесь злоупотребление алкоголем играет роль своего рода патологической защитной реакции на психотравму. При первичном формировании ПТСР с последующим присоединением аддикции невротические симптомы нередко более выражены, но и легче корригируются в процессе лечения (Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003).
Злоупотребление каннабиноидами является нехарактерным для лиц с ПТСР в силу того, что интоксикация сопровождается резким обострением тревожных симптомов, вплоть до появления панических атак. Так, употребление каннабиноидов военнослужащими, в отличие от злоупотребления алкоголем, происходило эпизодически, преимущественно в условиях служебных командировок. Кроме того, L. N. Robins (1993) показал, что для «военной» аддикции была характерна относительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях, поскольку у многих ветеранов подобный паттерн поведения «не согласуется с представлениями о мирной жизни».
Динамика формирования опиатной наркомании у пострадавших или комбатантов свидетельствует о том, что в первые годы она остается пластичным патологическим состоянием, при котором отмечаются спонтанные ремиссии и переходы на злоупотребление другими средствами. Большинство пациентов указывало на трудности адаптации к мирной жизни, имевшие место после возвращения из района боевых действий. В частности, пациенты сообщали о глубоком расхождении между представлениями о мирной жизни и реальностями, с которыми пришлось столкнуться. Злоупотреблению наркотиками часто предшествовала массивная алкоголизация.
