Екатерина Калмыкова - Опыты исследования личной истории
Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, т. е. таким образом, чтобы оказывать минимальное воздействие на протекание клинического процесса (а лучше всего – вообще никакого). Согласно этому положению, пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с клиническими показаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 – психоаналитическую психотерапию, причем из всех 42 человек 22 в течение какого-то времени лечились стационарно, а остальные – только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболеваний пациентов). Для обследования пациентов в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения использовались различные методы, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками) каждого случая.
Основные результаты этого исследования сформулированы О. Кернбергом (Kernberg et al., 1972) и Р. Валлерстайном (Wallerstein, 1986). Кернберг утверждал, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогностически хорошим показателем является сила Эго пациента, независимо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго обследуемого исход лечения не зависит от того, на что делается акцент, на интерпретативную или на поддерживающую сторону психотерапии, – в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тщательная проработка результатов исследования позволила Валлерстайну более дифференцированно проинтерпретировать результаты: в целом можно утверждать, что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что эти компоненты сыграли большую роль в обеспечении успеха терапии.
В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования стало обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идеи, при анализе одних и тех же данных могут прийти к разным выводам.
Третья фаза исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным экспериментальным условиям и вновь обращается к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению. В центр внимания исследователей попадают взаимоотношения, складывающиеся в ходе терапии между пациентом и психотерапевтом. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски в 1968 г. начал собственное исследование, Пенсильванский проект, подробный отчет о котором вышел спустя двадцать лет (Luborsky et al., 1988). В ходе этого исследования оценивались прогностические показатели эффективности психотерапии. Было обследовано 73 пациента, проходивших экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты.
Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов успешности психотерапии. Лучшими стали показатели: а) психологического здоровья (по шкале HSRS), б) эмоциональной свободы, в) сверхконтроля, г) сходства между пациентом и терапевтом. Тем самым снова подтвердилось положение о том, что для психодинамической психотерапии исходный уровень душевного здоровья пациента – наиболее надежный прогностический признак успешности. Как свидетельствует таблица 1, состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшилось.
Базовые личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени благодаря незначительному изменению структуры, обозначаемой как желание, при заметном изменении структур реакция другого и реакция субъекта. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем до лечения.
В целом результаты исследования вновь подтвердили вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии.
Таблица 1
Наиболее общие итоги пенсильванского проекта (n=72)
Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов. Он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровского исследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии (Luborsky, Schimek, 1964).
1. Опыт переживания «помогающих» отношений.
2. Способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться).
3. Возрастающее самопонимание пациента.
4. Уменьшение степени «навязчивости» межличностных конфликтов.
5. Способность пациента интернализировать достигнутое в психотерапии.
6. Обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам других людей.
7. Мотивация пациента к изменению себя.
8. Способность терапевта предложить ясную, разумную и действенную технику.
В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления центральной конфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер, особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это, в свою очередь, влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым Люборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики.
В целом в 70-е годы интерес исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении конфигураций отношений пациента в терапии и вне ее; при этом делались попытки выделения различных структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (Horowitz, 1979), структуры сознания Х. Даля (Dahl, 1988) и др. Наряду с ориентированным на структуру отношений подходом в этот период разрабатывается подход, ориентированный на понимании процесса формирования отношений (Gill, Hoffman, 1982; Weiss, Sampson, 1986). Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р. Краузе (Krause, 1988; Krause, Luetolf, 1988) по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса – контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе (Flader et al., 1982).
Исследования эффективности психотерапии
Исследования результатов психотерапии – это одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное толкование, во многом обусловленное методом сбора материала и понятиями, посредством которых данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученные путем метаанализа отдельных исследований. Первые метаисследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии через сравнение результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что в среднем те, кто прошел психотерапию, чувствуют себя лучше, чем 80 % из выборки не проходивших психотерапию (Handbook…, 1994). Эти данные, однако, не противоречат тому факту, что у отдельных пациентов в результате психотерапии может наступить ухудшение. Таким образом, можно сказать, что хотя метаанализ, претендуя на относительную объективность, в действительности приводит к противоречивым заключениям, все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящему моменту почти не осталось сомнений, что психотерапия в целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не совсем удается достичь желаемых позитивных изменений.
Позитивные изменения при отсутствии леченияЕсли психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе, – так называемая спонтанная ремиссия. Вопрос, который поднял Айзенк в 1952 г. (Eysenck, 1952), поставил под сомнение саму ценность психотерапии как вида лечения, а его вывод послужил стимулом к проведению множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такая методология исследований, согласно которой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, а других – в контрольную группу. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на метаанализе той же литературы, которую использовал он, а также и других источников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения в отсутствие психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк. Исследования А. Бергина и М. Ламберта, например, показали, что величина спонтанной ремиссии у невротических пациентов равняется приблизительно 40 % (Bergin, Lambert, 1978). В другом исследовании (Howard et al., 1986), проведенном на материале метаанализа отдельных работ, в которых в сумме представлены данные по 2431 пациенту, собранные в течение тридцати лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью улучшения его состояния (см. рисунок 1).
