Игорь Павлов - Психотерапия в практике
Общепринятый научный принцип: «Вы никогда не узнаете, на что похожа мышь, если будете тщательно изучать ее отдельные клетки под микроскопом» – в наркологии, по сути дела, еще не реализован. Алкогольная зависимость, больной этой зависимостью рассматриваются с точки зрения клинических проявлений (симптомы и синдромы), с позиции среды (сколько выпивает, какие напитки, как часто, даже какой объем одного глотка и т. д.), с точки зрения социального статуса (профессия, возраст, материальное, жилищное и семейное положение и т. д.), но не изучаются с точки зрения самого больного как главного действующего лица, то есть природы и сущности такого заболевания, как алкогольная зависимость. Какова природа, сущность этой болезни после снятия, купирования острой симптоматики (симптом отмены, запоя, синдром зависимости и т. д.), полной нормализации психосоматического статуса? У больного нет жалоб, хороший сон, аппетит, хорошее настроение, нет влечения к спиртному, но он продолжает оставаться страдающим алкогольной зависимостью. В кабинете перед врачом сидит больной в таком состоянии, и насколько хорошо врач понимает глубинную и часто скрытую природу этого заболевания, настолько его действия будут адекватны, то есть от степени изученности этой природы зависит адекватность психотерапевтического воздействия, профилактика заболевания.
Мы поставили своей целью исследовать, изучить природу и сущность болезни клинико-психотерапевтическим методом, опирающимся в какой-то степени на принцип «черного ящика», который применяется в тех случаях, когда изучаемая система не вполне доступна непосредственному изучению, наблюдению. Психотерапевтически воздействуя на группы больных, используя групповой фактор, мы выявляли и фиксировали наиболее существенные и типичные проявления реагирования внутренней функциональной структуры болезни, личностного реагирования больных, отмечали, типологизировали (принцип типологизации) то, что не дает больному учесть свое реальное положение в жизни, начать по-настоящему лечиться, следовать советам врача ради спасения себя, внутренне принять трезвенничество.
Какие механизмы лежат в основе поведения больных с алкогольной зависимостью? Как происходит функционирование больного с алкогольной зависимостью как человека, личности со всеми его атрибутами и закономерностями жизни без потерь смысла жизни, жизненных ценностей? Каково содержание психики человека с алкогольной зависимостью? Важно именно воссоздание функциональной внутренней структуры болезни. Здесь определенную роль может играть и феноменологический подход. Здесь важно, чтобы произошло понимание, постижение душевной жизни больного как феномена в чистом виде, описать переживание больного, его внутренний мир, беря восприятия и внешние проявления жизнедеятельности, что Карл Ясперс называл «пониманием», то есть опосредованный путь. Чтобы сделать этот путь более непосредственным, Ясперс предлагает:
1) Психопатолог может трансформировать себя в психическую жизнь пациента и сопереживать то, что переживает пациент (то есть переживания врача становятся похожими на переживания пациента).
2) Сделать переживания пациента явными для себя (то есть врач наблюдает за переживаниями пациента так, как будто ему эти переживания были даны непосредственно). То есть, превращение в непосредственно данное. Здесь важно понимание, постижение сущности больного алкоголизмом, вчувствование, сопереживание с его внутренним миром, проживание с ним этого.
Здесь нет опасности «вхождения» в роль, то есть в случае психического заболевания у больного формирование индуцированного бреда, увлечение алкоголем при работе с больным алкоголизмом, так как базисное ядро психиатра-нарколога сохраняется и все то, что переживает больной, врач испытывает в своем воображении, ядро его личности сохраняет свой суверенитет. Просто так же, как Бальзак, писатель-профессионал, с такой степени эмпатии воспринимал, понимал нищего, идущего по улице, что на себе испытывал ощущение его рваной одежды, но при этом оставался Бальзаком со всеми его проблемами, долгами и т. д. Просто происходило мимолетное отрешение от себя, но не больше.
На уровне донаучного, бытового понимания окружение больного чувствует, понимает, что он пьет «ненормально», что он «алкоголик». Психиатр-нарколог должен стремиться получить такое знание о переживаниях больного, которое поддавалось бы проверке и систематизации, то есть формирование научного понимания.
Мы в процессе общения с больными имели установку познать внутренний мир больного, понять, уловить алгоритм его поведения со всеми его атрибутами и закономерностями жизни и при этом без потери смысла жизни, жизненных ценностей.
Анализ и синтез материала, полученного клинико-психотерапевтическим методом, позволили нам выделить «алкогольную позицию больного», которая включает в себя:
1. Восприятие своей формы алкоголизации, ее нюансов и особенностей (неадекватное осознание болезни в силу аффекта, нежелательности противоположного).
2. Алкогольную установку (с учетом ее структурных особенностей и смыслового содержания, включающих в свою структуру и первичное влечение к спиртному), то есть определенную предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае были обеспечены приобретение и прием спиртного.
3. Сформированные механизмы психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.
4. Смещение, переход реализации своей концепции «Я», перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения.
5. Сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (потеря контроля над количеством потребления спиртного, состояние лишения, запои, анорексия в запое и т. п.) и в том числе астенический синдром алкогольного генеза, понятийные нормы, закономерности и представления о необходимых ему атрибутах жизни, которые дают чувство того, что он живет.
Общеизвестно, что углубление научных знаний происходит за счет расширения общепринятого, введения нового понятийного аппарата, других взглядов. Именно «алкогольная позиция» дает нам тот симптомокомплекс, который роднит алкогольную зависимость с другими заболеваниями, при которых основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. Но, к сожалению, остается то, что не дает возможность сравнивать полностью алкогольную зависимость с другими хроническими заболеваниями. Этим является тот факт, что в причине возникновения рецидива заболевания усматривается большая доля произвольности, произвольных действий больного.
«Алкогольная позиция» дает врачу четкое представление о тех факторах, которые в трезвом состоянии больного определяют его поведение, ведут к алкоголизации, составляют сущность болезни, то есть воздействие не просто на больного, а на его «алкогольную позицию». Термин «алкогольная зависимость», «алкогольно-зависимые люди» имеет большую познавательную и диагностическую ценность, а уже психотерапевтический подход больше отражен в понятии «алкогольная позиция», которая служит целью психотерапевтического воздействия, имеет четкие структуры и содержание, отражающие сущность болезни. Правильно пишут в предисловии к русскому изданию МКБ-10: «Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей (большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами) и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики». Алкогольная зависимость тем и отличается от инсулиновой зависимости, что при инсулиновой зависимости нет личностного компонента, и больной сахарным диабетом готов в любую минуту с радостью отказаться от этой зависимости, если вопрос будет решен на биологическом уровне. Именно «алкогольная позиция» больного делает его добровольно-личностно алкогольно-зависимым больным. Редукция, обратное развитие этого симптомокомплекса является первейшей задачей лечения больных с алкогольной зависимостью.
Генез алкогольной зависимости надо, очевидно, начинать изучать с первого употребления спиртного. Как показали наши наблюдения, тип первого взаимоотношения со спиртным (как положительного, так и отрицательного характера) не играет существенной роли в дальнейшем становлении болезни.
В результате влияния окружения, теле– и кинопросмотров (свадьбы, дни рождения, Новый год, встречи с друзьями и т. п.) происходит формирование ситуационных алкогольных установок, эпизодического употребления спиртного.
Центральной проблемой в клинике алкогольной зависимости, естественно, является алкогольное опьянение. Ведь именно оно служит целью больного. При изучении алкоголизма (алкогольной зависимости) произошел сдвиг (с целью диагностики, диагностических критериев) с алкогольного опьянения на осложнения из-за него (симптомы и синдромы). Именно состояние опьянения, стремление к нему остаются центральной проблемой, а симптомы и синдромы (потеря контроля над количеством потребления спиртного, синдром лишения, истинные запои, амнезия состояния опьянения) являются результатом осложнения, сбоя организма, в какой-то мере самозащитой от постоянного присутствия спиртного в организме человека или резкого перехода от состояния опьянения к трезвому.
