Игорь Павлов - Психотерапия в практике
Желательно, чтобы научный сотрудник, врач-практик имел четкое представление о путях и вехах развития психотерапии алкоголизма и на этом фоне оценивал бы свою работу, осмысливал и обобщал ее, учитывая временные и другие свои возможности, а также брал во внимание этапы развития общества, его культурные и другие особенности.
Из литературных источников известно, что спиртные напитки в тех или иных формах сопутствовали человечеству на протяжении всей истории существования. Уже в далекие времена причину злоупотребления спиртным видели в свойствах спиртного и в несовершенстве природы человека.
Аристотель и Гиппократ видели в пьянстве и безумии тождество, считали пьянство добровольным умопомешательством, что с поведенческой точки зрения верно и сейчас.
Так, проф. В. Е. Рожнов относил М. Магазинера (1854 г.) к пионерам психотерапии алкоголизма. В конце прошлого века большой вклад в психотерапию алкоголизма внесли Г. Н. Синани, А. Н. Успенский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и его ученик А. А. Певницкий, Ф. Е. Рыбаков, А. Л. Мендельсон и др.
В начале нашего века (1904 г.) И. В. Вяземский применил групповую гипнотерапию больных алкоголизмом.
В 1912 г. В. М. Бехтерев создал и возглавил антиалкогольный институт в Петербурге и успешно разрабатывал комплексное воздействие на больных – психотерапевтическая триада (разъяснительная психотерапия, гипнотерапия и самовнушение). В гипнотическом состоянии В. М. Бехтерев вызывал каталепсию в руках больных и на этом фоне внушал: «Как вы не можете опустить руку по своему желанию, так и не сможете пить…», то есть запрещающее внушение. И. В. Стрельчук в гипнотическом состоянии внушал отвращение к спиртному. В. Е. Рожнов уже вырабатывал отвращение, тошнотно-рвотную реакцию к спиртному, подкрепляя спиртным.
Используя идеи В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен внедрили апоморфинотерапию (1933 г.), а Н. В. Канторович, ученик В. М. Бехтерева, формировал отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражения, и эти работы явились основополагающими в поведенческой психотерапии.
Впервые под руководством нашей кафедры (В. Е. Рожнов и др.) в 1967 г. было создано на Дороховском стеклозаводе отделение при промпредприятии от 4-й психиатрической больницы Московской области. Особой статьей стоит вопрос создания Наркологической службы страны (Э. А. Бабаян, Г. В. Морозов, В. Е. Рожнов и др.), создание Института наркологии в Москве (Н. Н. Иванец, И. П. Анохина).
Описанная А. А. Токарским поездка в Нахабино, где священник местной церкви взял зарок у 30 тысяч больных алкоголизмом, получила свое развитие в кодировании А. Р. Довженко (1984 г.).
Терапевтические сообщества, их принципы как у нас, так и за рубежом имеют источник в принципах воспитания А. С. Макаренко.
Несмотря на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, С. С. Либих в 1969 г. обратил внимание на то, что усовершенствуется, развивается главным образом техническая сторона методик, что актуально и сейчас, посмотрев статьи и учебники по психотерапии с перечнем методик и техник, в то время, как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно.
П. Ф. Ветров (1968 г.) не без основания писал о том, что «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем… поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как «в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики», что отражало уровень содержательной стороны психотерапии в наркологии.
Мы начали свою практическую и научную деятельность, когда вышла в свет (1968 г.) к сожалению уже забытая многими врачами монография Г. В. Зеневича и С. С. Либиха «Психотерапия алкоголизма». Используя с 1971 года в своей практической работе методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма В. Е. Рожнова, мы начали разрабатывать систему психотерапевтических воздействий, их конкретное содержание и в бодрствующем состоянии, как в индивидуальной, так и групповой работе с больными.
Исходя из исследований М. Е. Бурно о типах личностей, наиболее предрасположенных к алкоголизму, мы начали разрабатывать психотерапевтический подход в зависимости от личностных особенностей больных.
С 1974 года мы опубликовали на эту тему ряд статей и методических рекомендаций МЗ СССР, а в 1979 году нами была защищена кандидатская диссертация «Комплексная психотерапия больных алкоголизмом в зависимости от личностных особенностей».
Продолжаем эту работу и по настоящее время, расширив ее, включив семейную психотерапию, психотерапию других расстройств у членов семей больных алкогольной зависимостью.
Анализ методов лечения алкогольной зависимости (алкоголизма) за последние 40 лет, их сопоставление, сравнение показывают в чем-то их терапевтическую противоречивость, парадоксальность по характеру воздействия и в каких-то случаях локальность, парциальность, односторонность воздействия. В то же время при таком положении дел результаты лечения неплохие, а если учесть фактор отбора или спорадичности набора больных, то почти одинаковы. Такое положение дел обусловлено тем, что, во-первых, при таких сложных, многоуровневых, многофакторных системах, как человек с алкогольной зависимостью, воздействие на одно из звеньев этой системы порождает положительные изменения, сбой в работе патологических связей, нормализацию в системе в целом. Правда, часто эффект этого воздействия не стабилен по продолжительности, но при наличии каких-то внешних присутствующих факторов может держаться какой-то промежуток времени. Во-вторых, это врач с его методикой лечения и эффект подтекста, опосредованной психотерапии с установкой на воздержание, ожидание этого эффекта членами семьи, реже – микросреды.
В настоящее время прицельно изучают алкогольную зависимость по сути дела только нейрофизиологи и биохимики, а наркологи и психотерапевты только отчасти и больше стремятся достичь хороших ремиссий. Эти усилия наркологов и психотерапевтов, выражающие сущность социального заказа, затушевывают, закрывают, делают в какой-то степени нецелесообразной цель постичь природу зависимости. Ведь абсолютной истины, абсолютного знания нет, и нельзя останавливаться только на клинической модели зависимости (симптомы и синдромы). Это отражает физиолого-биохимическую сущность болезни, то есть последствия интоксикации, и оставляет за пределами социально-психологические факторы, которые привели к систематической интоксикации.
Естественно, более глубокие знания о природе зависимости воздействуют на практику посредством влияния на психотерапевта, его мировоззрение, миропонимание вообще и на компетенцию в ситуации психотерапевтической помощи в частности. В дальнейшем должна произойти перестройка и реагирования больных на психотерапевтическое, более прицельное воздействие, более конструктивное взаимодействие с психотерапевтом или подспудно продемонстрировать свое скрытое нежелание лечиться, которое поставит новую задачу психотерапевту и обществу – способствовать возникновению желания лечиться.
Природа алкогольной зависимости сложна и загадочна настолько, что даже репрессивные меры против пьянства в античные времена и в средние века, принимавшие жесточайший характер, вплоть до таких, как заливание расплавленного свинца в глотку, казни, не способствовали прекращению пьянства.
1. Клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости
«В сущности интересует нас только одно – наше психическое содержание…»
И. П. Павлов[3]При переходе на МКБ-10 важно помнить, что при изменении названия заболеваний, расстройств природа и сущность их не меняются и алкогольная зависимость «унаследовала» все свойства алкоголизма только с более выраженной упорядоченностью для статистической стандартизации расстройств по рубрикам. Алкогольная зависимость особо подчеркивает характер заболевания (зависимость), дает возможность посмотреть на эти расстройства под новым углом. Однако не надо упускать из виду прогредиентность этих расстройств, их хронический, необратимый характер. Приступая к изучению клиники алкогольной зависимости, важно отметить, что тактика ее лечения отличается от лечения других хронических заболеваний, при лечении которых основные усилия направлены на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов.
В клинике алкогольной зависимости в возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости, другие уговорили и т. д. и т. п.). Даже если и будет решен вопрос о полном обратном развитии симптомов и синдромов алкогольной зависимости (то есть полное исчезновение, а не переход в латентное состояние), их полной редукции, то встанет вопрос об еще более ужасающих формах пьянства, при которых более быстро будут возникать нарушения на уровне соматического реагирования (цирроз печени, алкогольная кардиопатия, психоорганический синдром и т. д.). Поэтому важна новая концепция как в клинике, так и в лечении алкогольной зависимости, исходящая из особенностей природы заболевания.
