Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
1.2. Типология и систематика депрессий
Существенные социальные и гуманитарные последствия заболевания побуждают специалистов и организаторов здравоохранения прикладывать значительные исследовательские усилия для понимания сути психопатологических явлений, называемых депрессией. Депрессия была объектом исследования со времен Гиппократа и Аретея Каппадокийского. Однако, несмотря на внушительные объемы проводимых исследований, до сих пор остается много неясного, спорного как в психопатологической картине, закономерностях течения, так и в типологии депрессий, в их классификации и нозологической принадлежности. Указания некоторых психиатров почти тридцатилетней давности на неоднозначность самого понятия депрессия по-прежнему актуальны [Снежневский, 1970].
Психопатологическая гетерогенность депрессивных состояний давно находится в фокусе внимания специалистов. Попытки разделения депрессивных состояний на однородные группы по тому или иному основанию со времен Средневековья не прекращаются и по сей день. Основополагающим событием для современной психиатрии стала созданная E. Kraepelin в 1896 г. нозологическая классификация психических болезней, которая дихотомически разделила их на раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз на основании особенностей течения и исхода. Идеи J. Falret (1854) о «циркулярном помешательстве» нашли свое выражение в концепции маниакально-депрессивного психоза, в частности, в выделении основных признаков депрессии в виде характерной «триады торможения». Многими психиатрами признается трактовка классического депрессивного синдрома как триады расстройств: аффективного компонента, выражающегося чувством тоски, подавленности, отчаяния, идеаторной (мыслительной) и моторной заторможенности [Вертоградова, 1980; Пападопулос, 1975; Смулевич, 1997, 2003; Тиганов, 1997], впервые наиболее полно описанной Е. Kraepelin в работах 1909 и 1915 гг.
Несмотря на значительную описательную силу, концепция депрессивной триады не исчерпала всего разнообразия депрессивных проявлений. Представления о депрессии охватывают широкий, но нечетко очерченный круг расстройств, включающий понимание ее как симптома в виде сниженного настроения; как синдрома, то есть связанных с аффектом симптомов: идеаторных, моторных, вегетативно-соматических; как болезни с соответствующими закономерностями патогенеза и течения [Вайтбрехт, 1967; Zung, 1965].
Содержательное наполнение понятия депрессия служило и продолжает служить источником многочисленных классификаций и типологий. Так, З. Фрейд разделил депрессивные явления на скорбь, являющуюся реакцией на события внешнего мира, при которой «мир становиться бедным и пустым» и меланхолию, при которой «бедным и пустым» становиться само «Я» [Фрейд, 1917, с. 5]. M. Hamilton в работе «A rating scale for depression» 1960 года выделил три определения термина депрессия: реакция на потерю, патологическое настроение, сопровождающее многие заболевания, и собственно депрессивная болезнь, меланхолия, имеющая определенные закономерности развития и течения.
«В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий» [Смулевич, 2001][1].
Простое перечисление подходов к типологии и систематике депрессий (концепция «депрессивного спектра» [Akiskal et al., 1983; Cassano et al., 1988; Goodwin, Jameson, 1990]; соотношение элементов в структуре синдрома (простые / сложные депрессии) [Тиганов, 1997]; структура аффекта [Вертоградова, 1980; Войцех, 1985; Краснов, 1997]; эволюция депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос, 1975; Пападопулос, Шахматова-Павлова, 1983]; ответ на психофармакотерапию [Мосолов, 1995; Nelson, Charrney, 1981]; эффективность терапии [Tellenbach, 1979]; результаты физикальных показателей; выводы биохимических исследований [Аванесов, 1981]) показывает, что основаны они на разных принципах, на различном понимании психопатологической сущности феномена, характеризующегося структурной сложностью, неоднородностью [Краснов, 2009; Лакосина, Трунова, 1994; Bock, 2009], что находит отражение в выделении различных моделей гипотимных расстройств.
А. Б. Смулевич выделяет позитивную и негативную аффективность депрессии в соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью. Отсутствие единых диагностических критериев выделения аффективных психозов касается не только различий нозологических концепций в исследовательских школах разных стран, но и внутри одной страны, где одни исследователи границы аффективного психоза непомерно расширяют, а другие сужают [Пантелеева, 1999; Тиганов, Пантелеева, Цуцульковская, 2003]. Неравнозначность трактовки понятия длительности депрессий в исследованиях разных авторов В. Ф. Войцехом объясняется также различиями контингентов больных и самой вариативностью течения депрессий.
Большинство авторов подчеркивает атипичность клинических проявлений затяжных депрессий, значительное снижение степени выраженности психопатологических симптомов, в первую очередь потерю яркости психопатологической продукции, нарастание черт монотонности, ригидности [Аксенов, 1986; Нуллер, 1980; Попадопулос, Шахматова-Павлова, 1983; Рохлина, 1965; Шумский, 1968; Angst et al., 1970; Kielholz,1973; Lopes-Ibor, 1974; Petrilowitsch,1968].
А. Л. Пчелина, A. C. Тиганов, A. Л. Пчелина наблюдали «относительно однообразную картину состояния, характеризующуюся выраженной атипией, стертостью собственно аффективных расстройств, преобладанием двигательных нарушений типа адинамии лишь в одной пятой части случаев – при относительно неглубоких психопатологических расстройствах в структуре затяжной депрессии. У большинства больных заболевание отличалось крайней изменчивостью и сменой различных видов депрессивных расстройств на протяжении болезни» [Пчелина, Тиганов, Пчелина, 1983, с. 19–20)].
Теоретическая и практическая необходимость способствовала постоянному поиску оснований для различных вариантов дифференциации «пространства» депрессии: невротическая – психотическая, эндогенная – реактивная, «большая – малая» и т. д., при этом основное внимание уделялось поиску простого сочетания симптомов, которое могло бы облегчить понимание депрессий и их разделение.
Отсутствие исчерпывающих единых диагностических критериев выделения и разделения аффективных психозов, различия нозологических концепций затрудняют понимание полученных результатов исследовательскими школами разных стран. Трудности выработки единого подхода есть даже среди представителей профессионального сообщества одной страны, где одни исследователи границы аффективного психоза расширяют, а другие сужают [Пантелеева, 1999; Цуцульковская, 2003].
Рядом исследователей признается необходимость дифференцирования типа ведущего (доминирующего) аффекта [Вертоградова, 1978, 1980, 1998; Волошин, 1980; Нуллер, Михаленко, 1988]. В исследованиях, проведенных О. П. Вертоградовой и ее коллегами, были выделены типы депрессий по ведущему аффекту: тоскливая, тревожная или апатическая. Этот подход позволил изучать роль каждого варианта аффекта в формировании депрессивных синдромов различной структуры и нозологической принадлежности. Другой подход, предложенный А. Б. Смулевичем и другими авторами монографии «Депрессии в общей медицине», развивает представления H. Ey (1954) о структуре депрессивного расстройства и концепции, предлагающей рассматривать настроение в виде замкнутого контура характеристик аффектов в категориях «позитивный – негативный» [Watson, Tellegen, 1985]. Депрессивные синдромы рассматриваются аналогично шизофреническим с разделением их на «позитивные» и «негативные» варианты. Негативные расстройства при депрессии обратимы, чем отличаются от таковых при шизофреническом дефекте. К негативным аффективным синдромам были отнесены апатия, алекситимия и ангедония. К позитивным – гиперестетические психопатологические расстройства. Их соотношение определяет синдромологическую структуру аффекта в разных регистрах (витальном, соматопсихическом и личностном).
Апатия рассматривается как дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему. При апатической депрессии явления «негативной аффективности» (девитализация, психическое отчуждение, сознание измененности собственной жизнедеятельности) [Watson, Clark, 1984] выражены максимально.
1.3. Длительность депрессивных расстройств
В руководствах середины XIX – начала XX вв. длительность меланхолического состояния многими авторами характеризовалась как период неодинаковой продолжительности и интенсивности, который в большинстве случаев бывает длительным [Сербский, 1906; Дрейфус, 1907; Bleuler, 1920; Falret, 1852; Kraepelin, 1899]. Это подтверждают высказывания С. А. Суханова: «Продолжительность меланхолических периодов, как у разных больных, так и у одного и того же индивидуума, весьма неодинаковая; то этот период длится несколько недель, то несколько месяцев, нередко и лет. Существование длительных депрессивных состояний не исключает вовсе и коротких у того же больного» [Суханов, 1906, с. 42].
