Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
В дальнейшем отмечались ежегодные эпизоды, характеризующиеся повышенным уровнем активности, бодрости, приподнятого настроения. Медикаментозное купирование первого маниакального эпизода закончилось развитием первого депрессивного эпизода с выраженными апатическими расстройствами. В течение 6 месяцев отмечалось резкое снижение настроения, вялость, отсутствие каких-либо желаний. Выход из депрессии плавный, без применения психофармакотерапии с восстановлением доболезненного уровня адаптации. Ежегодные обострения протекали стереотипно: начало маниакальное, окончание депрессивное. Вместе с тем мании с каждым разом становились менее выраженными. Снижение выраженности эйфории и нарастание дисфории, гневливости. Депрессивные же состояния, сохраняя содержание (равнодушие, вялость, эмоциональная тусклость), углублялись и удлинялись. Так, депрессивное состояние, начавшееся осенью 1998 г., весной 1999 г. плавно перешло в маниакальный эпизод, который без психофармакологического вмешательства сменился осенью 1999 г. депрессивным состоянием.
Состояние больной при поступлении определялось как апатическая депрессия. Собственно аффективное звено представлено равнодушием, отсутствием интереса к чему-либо, а равно и негативного отношения, ощущением «пустоты». Идеаторные расстройства характеризовались замедленным течением мыслительных процессов, бедностью и аморфностью содержания, снижением уровня внимания. В моторной сфере наблюдались невыразительность пантомимики, скудность произвольных движений, замедленное их выполнение, общая мышечная расслабленность, телесно переживаемая, как «ватность». На первом плане в клинической картине выступало снижение способности к эмоциональному дифференцированию внешних и внутренних раздражителей, осознаваемое как отличающееся от обычного. Увеличение продолжительности действия раздражителя способствовало временному изменению паттерна болезненного поведения: «Если меня долго заставлять, я много чего могу сделать». Характерна была замена эмоционального отклика когнитивным: вместо недовольства тестированием «непонимание» его смысла.
Соматический компонент депрессии был представлен резким снижением либидо, расстройствами сна пре-, интро– и постсомнического периода, легким снижением аппетита, постоянными запорами. Отмечалось отсутствие привычного эмоционального резонанса на вкусовые и обонятельные раздражители. Нерезко выраженные суточные колебания настроения характеризовались большей бодростью в утренние часы.
Заболевание развилось у личности с преобладанием зависимых черт. Эти свойства прослеживались на протяжении всей жизни, определяя паттерны поведения больной. В воспитании больной много внимания уделялось соблюдению установленных правил, исполнение которых награждалось любовью и вниманием, нарушение – наказаниями вплоть до физических. Границы же порядка целиком зависели от отношений между отцом и матерью, равно как и наказания за их нарушения. Четкое же соблюдение установленных правил в социально ориентированной деятельности (детский сад, школа), как правило, приносило больной заслуженное вознаграждение. Таким образом, в сфере близких отношений вырабатывалась зависимость от эмоционального состояния близких, в социальных контактах успех обусловливался личным усилием. В подростковом возрасте утрата физической привлекательности наряду с невозможностью личным усилием изменить отношение к себе в среде ровесников привела к нарастанию социальной изоляции, страхам потерпеть неудачу, снижению настроения. На этом фоне получение эмоциональной поддержки со стороны матери становится особенно важным.
Для психопатологической структуры депрессивных эпизодов были характерны стабильность симптоматики, ее независимость от внешних воздействий, гармоничность депрессивной триады с ведущим апатическим аффектом.
В процессе лечения селективным ингибитором обратного захвата серотонина отмечалась постепенная редукция депрессивного состояния. Нарастание различий в эмоциональной реакции на окружающее коррелировало с уменьшением выраженности апатии. Описание чувств постепенно сменялось их переживанием и выражением. При этом не имело существенного веса положительное или отрицательное значение переживаемого. Следует отметить, что проявление негативных чувств опережало позитивные. Параллельно с дифференцировкой эмоциональных переживаний уменьшалась толерантность к психоэмоциональным нагрузкам. Выход на первый план утомляемости, переживания усталости, совпало по времени с улучшением засыпания и качества сна и с появлением временной перспективы. Возвращение ощущения времени и переживание категорий «сейчас», «потом», «через неделю» выявили пониженную переносимость фрустрации потребностей со стороны окружающих. Вместе с тем уменьшение выраженности депрессивной симптоматики способствовало реадаптации больной, восстановлению доболезненного уровня личности, появлению адекватных жизненных планов и стратегий их реализации.
Таким образом, состояние больной можно квалифицировать как биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести без соматических симптомов. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апатическому подтипу.
4.3. Клиническая характеристика пациентов с апато-тоскливым подтипом депрессивных расстройств
Депрессии, в аффективном звене которых наряду с ведущим апатическим аффектом отмечались тоскливые включения, были зафиксированы у 18 больных: из них у 7 мужчин (39 %) и 11 женщин (61 %). 3 наблюдения (16,7 %) квалифицировали как биполярное аффективное расстройство, 12 наблюдений (66,6 %) – как реккурентное, 3 случая (16,7 %) – как депрессивный эпизод.
Возраст пациентов составлял от 31 до 45 лет, средняя длительность заболевания 48,7 + 19,3 месяцев, средний возраст начала заболевания от 28 до 40 лет.
В целом можно было отметить относительно благополучное социальное положение больных: 83 % из них работают или учатся, 56 % состоят в браке (табл. 9).
Таблица 9. Социальное и семейное положение пациентов с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Анамнестические данные позволили выявить присущие данному подтипу преморбидные черты личности, представленные на рис. 9.
Рис. 9. Личностные характеристики больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Была отмечена значительная выраженность тревожных и зависимых черт у этих пациентов, проявлявшихся в уклонении от принятия решений, ощущении собственной беспомощности, острой необходимости ответственного участия других людей в жизни больных. Апатия переживалась как запустение, как недостаточность силы чувств. Их выраженная поверхностность препятствовала привычному для этого подтипа способу установления контакта через умеренную самодраматизацию и демонстративность эмоциональных проявлений.
Характерная повышенная ранимость у таких больных трансформировалась в идеи самообвинения, с одной стороны, и в усилении недоверия к проявлению участия посторонними – с другой. Острая необходимость в других и одновременное недоверие к ним проявлялись дисфорией, негативизмом и способствовали углублению идей самообвинения, основным содержанием которых являлось ощущение вины за болезненное состояние, за потерю привлекательности для других.
Таблица 10. Наследственная отягощенность у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Наследственную отягощенность оценивали на основании данных анамнеза о трех поколениях. Как видно из табл. 10, наиболее часто родственники больных страдали от злоупотребления психоактивными веществами (50 %). Столь же часто встречались невротические расстройства (50 %), реже – аффективные расстройства (22 %).
Как представлено в табл. 11, церебро-органическая отягощенность анамнестически отмечалась в 27 % наблюдений, в 22 % выявлялись клинические признаки (плохая переносимость вестибулярных и температурных нагрузок), однако на момент исследования инструментальными методами органические нарушения не регистрировались.
Таблица 11. Церебро-органическая отягощенность у пациентов с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Оценка наблюдаемого депрессивного состояния показала, что, по данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга, среднее суммарного балла составляло на момент поступления 22,1 + 4,1 (рис. 10). Уровень показателя свидетельствовал об умеренной выраженности депрессивного эпизода у большинства пациентов.
Анализ отдельных показателей шкалы позволил выявить особенности, присущие данному подтипу заболевания. Так, выраженная апатия (7) сопровождалась умеренно проявляемыми субъективными признаками подавленности (2), сниженным аппетитом (5) и утратой способности чувствовать (8). Корреляционный анализ показал наличие положительной достоверной связи (p<0,05) показателя апатии шкалы MADRS с показателем апатии клинической карты.
