Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
– сочетание широты охвата и строгой адресности помощи по показаниям (с учетом манифестности клинических проявлений, силы психотравмирующего фактора, особенности личности пациента, обстоятельств, результатов обследования и т. д.);
– ориентация сил и средств на оказание медицинской помощи как пациентам с острыми психотическими проявлениями, так и с проявлениями психических расстройств непсихотического регистра;
– охват медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощью различных групп: пораженных, пострадавших, родственников, родных и близких спасателей, работников иных служб, работающих в зоне ЧС;
– эшелонированность ввода сил и средств медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи по мере потребности;
б) в части содержания помощи:
– этапность оказания помощи пациентам с психическими расстройствами: первичная помощь, квалифицированная помощь, специализированная помощь (как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных и санаторных условиях);
– максимально раннее начало психокоррекционных мероприятий, психотерапевтического и психиатрического лечения;
– наряду с экстренной и отсроченной медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощью обеспечение последующего наблюдения;
– сочетание помощи в очаге поражения и оказания психотерапевтической помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации, включая стационары, куда эвакуируются лица с травмами, ожогами, отравлениями продуктами сгорания и др.;
– обеспечение «социального посредничества», т. е. возможности длительного наблюдения за пациентами и взаимодействие с органами правопорядка и социальной защиты;
в) в части обеспечения силами:
– привлечение всех медицинских работников, работающих в зоне ЧС, к оказанию первичной медицинской помощи при возникающих в условиях ЧС психических расстройствах;
– развертывание специально подготовленных бригад комплексной антистрессовой помощи (далее – бригады), прицельно ориентированных на оказание специализированной помощи и профилактику психических расстройств в зоне ЧС;
– включение в состав бригады лиц с различным уровнем и направленностью квалификационной подготовки: фельдшера, прошедшего специальное обучение, психолога, медицинского психолога, врача-психотерапевта, врача-психиатра;
– проведение предварительного специального обучения медицинского и немедицинского персонала, работающего в зонах ЧС, по вопросам оказания помощи при возникающих психических расстройствах (обучение проводится на местах заранее), их предварительная подготовка в области психотерапии, медицинской психологии и психологии управления в условиях массированного стрессового давления, проведение периодических учебных мероприятий в варианте командно-штабных учений.
Следуя принципу этапности оказания помощи, распределение сил и средств медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи ведется с учетом наличия психотических, непсихотических проявлений психических расстройств либо их донозологического (психологического) уровня.
12.3.5. Этапы психолого-психиатрической помощи
Схематически этапы психолого-психиатрической помощи в условиях ЧС могут быть представлены следующим образом: а) спасение, сортировка, оказание первой помощи и эвакуация пострадавших; б) первичная квалифицированная помощь; в) восстановительное лечение; г) формирование механизмов саморегуляции и реадаптация.
При ликвидации последствий ЧС следует придерживаться непреложного принципа, что пострадавшими следует считать всех, кто на время возникновения и развития ЧС был свидетелем происходивших событий и подвергался воздействию одного или нескольких факторов независимо от того, имеет ли он на момент освидетельствования какие-нибудь жалобы и болезненные проявления или не имеет. При этом рекомендуется проведение психолого-психиатрической сортировки с выделением трех групп пострадавших: лица с тяжелыми психопатологическими проявлениями, требующие врачебного контроля и наблюдения; лица с уже сформировавшимися установками на обязательные отдаленные последствия; лица с достаточно высокой устойчивостью к стрессовым факторам и адаптивными формами поведения.
Пострадавшим первой группы по показаниям должно быть назначено медикаментозное лечение. Лица третьей и по возможности второй групп могут быть задействованы для выполнения пусть несложных и нетрудных, но социально значимых практических работ, например в выдаче «антистрессовых препаратов», проведении коротких психопрофилактических бесед по заранее подготовленным тезисам и т. д. Такая работа не только улучшает состояние самих «педагогов» и их пациентов, создавая нужную убежденность, но и в значительной мере способствует формированию у каждого из них внутреннего представления о себе (образа) как о сильном, уверенном и выносливом человеке. В дальнейшем эта деятельность, как правило, становится базовым элементом формирования позитивной установки в психотерапевтической работе.
Квалифицированной и тем более специализированной помощи всегда предшествует первичное обследование пострадавшего, которое (при отсутствии особых показаний) предполагает выполнение следующих основных мероприятий:
– пояснение пациенту цели и процесса обследования;
– выяснение характера видения и оценки пациентом произошедших событий в целом, их влияния на людей и на него лично;
– ретроспективное восстановление особенностей поведения и переживаний пациента во время ЧС;
– выявление указаний на черты поведения, свидетельствующие о возможности самоагрессии с угрозой собственной жизни и здоровью;
– выяснение динамики состояния и самочувствия пациента с момента начала ЧС и опасений пациента в связи с началом обследования и лечения;
– анкетирование (если есть необходимость и позволяют условия и обстановка);
– дополнительные, в том числе аппаратные, методы обследования;
– постановка или уточнение диагноза.
12.3.6. Проведение психотерапевтической коррекции в условиях ЧС
В практике психотерапевтической коррекции в условиях ЧС могут использоваться методы когнитивно-бихевиоральной и гуманистически-экзистенциальной психотерапии. Для выбора варианта психотерапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы: общее состояние пациента, наличие, характер и тяжесть соматической патологии; регистр (психотический, непсихотический), выраженность и длительность психического расстройства; выраженность дезадаптации в связи с расстройствами; результаты предшествующего лечения.
Проведение психотерапевтической работы в условиях ЧС требует быстрого формирования полноценного «терапевтического контакта». Весьма эффективным в этом плане представляется вербализация – словесное описание психотравмирующей ситуации, собственных переживаний пострадавшего. «Проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших или иных лиц. Важным является знание того, что невротические реакции пациента, связанные с катастрофой или ее последствиями (утратой и др.), в том случае, если они не угрожают жизни пострадавшего, рассматриваются как защитные (адаптивные) поведенческие реакции, требующие понимания и поддержки со стороны окружения.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия помогает пострадавшему осмыслить случившееся, реалистически оценить происшедшее, определить степень мнимого или реального ущерба, нанесенного ситуацией, освоить новые способы эмоционального и практического реагирования на ситуацию. Конкретная технология этого подхода зависит от того, какой реальный ущерб индивидууму нанесен катастрофой. Врач-психотерапевт устраняет синдром кривого зеркала («у страха глаза велики»), что особенно эффективно при неадекватно оцениваемых утратах (материальные потери, мнимые потери) и чрезмерной пессимистичности в оценке обстановки и ситуации с ходом спасательных работ.
При тотальных психических травмах, отражающих реальный и невосполнимый витальный ущерб для личности, применяется активизация и коррекция механизмов психологической защиты с использованием экзистенциально-гуманистического подхода.
Экзистенциально-гуманистическая традиция в психотерапии предусматривает взгляд на человека как на активного, стремящегося к развитию, самоутверждению и расширению своих возможностей, преодолевающего сопротивление в постоянном позитивном личностном росте. Патология понимается как неосуществленность возможностей, отчуждение, как результат подавления внутренних переживаний и утрату соответствия им, как отказ от реальности. Роль психотерапевта в экстремальной ситуации – поддерживать благородные начала в человеке, порой глубоко сокрытые от него самого; повысить самооценку и, следовательно, дееспособность человека с целью нивелировки его отчуждения от себя, своих горестей и невзгод, от мира; способствовать укреплению мнения пациента о его высоком предназначении в условиях данной конкретной катастрофы; подвигнуть пациента к открытию им для себя адекватного сложившимся условиям нового смысла жизни, пониманию уникальности и универсальности его собственной природы; способствовать непосредственности переживаний и самовыражению пациента при понимающей и взаимодействующей позиции врача. Такой подход включает как трансперсональное, так и интерперсональное измерение.
