Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод
Представление о душевном мире как о направленном, линейном, «неодновременном», процессуальном неизбежно возникает, как только исследователи пытаются создать строгую науку о душе. «Они раздробляют опыт на единицы, достаточно элементарные для того, чтобы воспринимать их по очереди, одну за другой» (Уотс, 1993, с.30). Закономерность подобного подхода впервые дала о себе знать в середине прошлого века, когда несколько выдающихся физиологов, добившись существенных успехов в своих лабораториях, бросились наперегонки создавать основы новой науки психологии – по образу и подобию естественных наук[17].
Грандиозные проекты неминуемо привели к разным версиям линейной интерпретации душевных явлений. Вот что пишет один из радикальных представителей этой группы И. М. Сеченов: «Мысль о психическом акте, как процессе, имеющем определенное начало, течение и конец, должна быть удержана как основная, должна быть принята за исходную аксиому…» (Сеченов, 1995, с. 205). Вслед за великими нейрофизиологами стали осваивать просторы науки исследователи-врачи, проделавшие колоссальную работу по созданию новой области клинической медицины – науки о психических болезнях. Они руководствовались все тем же линейным видением психической патологии. Но если психологов линейный подход приводил к обычному в истории научной мысли тупику (как, например, в попытках решения проблемы творчества), то в области психиатрии, медицинской науки результатом был прямой и осязаемый ущерб.
Тем не менее процессуальное видение психических заболеваний и есть та скрытая парадигма, которая объединяет многие школы и подходы как при диагностике, так и при лечении психозов. Эта идея позволила не только соединить разрозненные факты и наблюдения, но и разрешить противоречивость опытных данных. Возникновение процессуальной парадигмы имело черты научной революции. В этом отношении показателен известный диспут И. М. Сеченова с К. Д. Кавелиным, имевший заметный общественный резонанс на протяжении десятилетий (Назлоян, 1977, 1978). Не меньшие трудности испытали Э. Кальбаум, а за ним Э. Крепелин при внедрении этого понятия в области клинической психиатрии. «Можно сказать, – замечает Ю. Каннабих, – что „процессы“ (Verblodungsprocesse) – было тем словом, которое сосредоточило на себе внимание во всех отделениях Гейдельбергской психиатрической клиники» (Каннабих, с. 420–421). Профессором и главным специалистом этой клиники был Крепелин – ученик В. Вундта, автора «Физиологической психологии».
Картина психических заболеваний, не имеющих соматической основы (инфекционной, интоксикационной, эндокринной и др.), строилась на симптомах с отрицательным знаком. Эти негативные признаки расшифровываются в конечном счете как отсутствие нормальных психических функций (нет правильного восприятия, нет адекватной интерпретации, нет нормального настроения). Важно, что эти признаки не имеют и своего соматического позитива, скажем опухоли или атрофии головного мозга, атеросклероза сосудов, интоксикации и других органических причин нарушения психических функций.
Процессуальная интерпретация психопатологических явлений была «делом» недостаточно обоснованным и даже вредным ввиду ее неспособности охватить мир душевных переживаний. Dementia praecox, расширенная и облагороженная О. Блейлером благодаря введению термина «шизофрения», и другие так называемые эндогенные заболевания интерпретировались на языке соматической медицины (здесь-то процессуальность как нечто позитивное, развивающееся во времени как раз вполне уместна).
Истинно процессуальное развитие сифилитической инфекции в организме во многом способствовало вхождению психиатрии в ряд медицинских дисциплин – за счет описания и лечения прогрессивного паралича, распространенного в те годы. Вместе с тем характер протекания прогрессивного паралича послужил основой для неоправданного обобщения представлений о процессуальности, которое отныне стало распространяться на психические заболевания в целом. «Примером течения и исхода болезни является прогрессивный паралич», – писал Крепелин, следуя Кальбауму (Каннабих, с.421).
Эти авторы энергично содействовали укреплению в психиатрии указанной тенденции. В разное время они встречали упорное сопротивление: достаточно отметить двадцатипятилетний бойкот Кальбаума психиатрами (там же, с. 416). Тем не менее этот подход стал господствующим. Это была настоящая интервенция естественнонаучного (монологического) мышления в гуманитарные науки, когда человек изучается как подопытное животное, как «безгласная вещь» (Бахтин, 1979, с. 363). Но если Кальбаум еще допускал возможность излечения от психического заболевания, то Крепелин категорически ее отрицал. Принцип неизлечимости лег в основу крепелиновской классификации. Он даже игнорировал собственные 8-12 % выздоровления при dementia praecox. «Получается слабоумие без слабоумия», – недоумевает по этому поводу его современник В. П. Сербский (Каннабих, с. 435). Даже сообщение Паппенгейма, что большая часть больных, которым Крепелин в Гейдельбергской больнице поставил диагноз раннего слабоумия, т. е. шизофрении, выздоровела, не поколебало его твердости. Чтобы не терять из виду процессуальность психических расстройств, он искал патологические признаки у здоровых людей и утверждал, что они существуют, жертвуя фактами ради идеи. Потом этот прием будут повторять многие современные психиатры.
Однако было бы несправедливо отвергать систематику Крепелина, как это делают представители антипсихиатрического направления. Нельзя забывать, что до него господствовали идеи призрения душевнобольных, а не лечения, то есть психиатрия не была медицинской наукой. Сделав шаг в определении предмета психиатрии (особенно после удачного различения шизофрении и маниакально-депрессивного психоза), он использовал достижения современной ему науки. Став в один ряд с другими медицинскими дисциплинами, новая область диагностики и лечения человеческих недугов впитала достижения смежных областей, выработала свой язык, свои методы клинического и параклинического исследований. Ее слабой стороной была необъясненность так называемых эндогенных психозов, подрывающая единство предмета.
Следующий шаг мог бы сделать Ойген Блейлер при описании феномена аутизма. Расширив сферу приложения этого понятия, он мог бы прийти к единой теории психических расстройств. Несколько поколений психиатров не видели перспективности понятия аутизма, ограничивая его рамками учения о шизофрении как процессуального, эндогенного, не имеющего соматической основы (по формуле К. Шнайдера) заболевания.
Понятие процессуальности с годами расширялось за счет гипердиагностики и стало за пределами учения о прогрессивном параличе некоей отмычкой для современного психопатолога. Представление об эндогенных заболеваниях бурно развивалось в науке, объединяющей психоневрологию, психосоматику, наркологию, психоэндокринологию и другие дисциплины, а «эпоха психофармакологии» поставила экзогенные расстройства в один ряд с эндогенными.
Итак, выслушав жалобы, собрав анамнез, описав текущее состояние пациента с учетом данных параклинического обследования и консультаций (этого вполне достаточно для соматической медицины), психиатр в отличие от своих коллег должен еще понять, что именно он будет лечить. На первое место выходит текущее состояние – психический статус начинает преобладать над анамнезом. В картине текущего состояния врач должен по собственному усмотрению, выбрать главный признак или группу признаков, которые он назовет «мишенью». Значение анамнеза сохраняется в части прогнозов, экспертных оценок, переписки, учета. Поэтому многие врачи недовольны отсутствием четко обозначенной «мишени», по которой, как выразился один психиатр, можно «бить» (Сборник статей по прикладной психологии, с.124). Между тем нозологическим единицам, которые мыслятся в качестве «мишеней» (наподобие панкреатита, сыпного тифа или псориаза), около ста лет. Нельзя ли считать их в чем-то устаревшими? Если можно, то в этом необходимо признаться, чтобы не получилось так, что на деле практикующий врач лечит одно, а в историях болезни фиксирует другое.
Врач ждет от теоретиков определения некоей универсальной «мишени», которую можно обсуждать, избавившись от груза историко-научной информации. И здесь он совершенно прав, ведь количество патологических расстройств гораздо больше ограниченного круга лекарств, а также возможностей их целесообразного сочетания. Он невольно хочет вырваться из книжной части своей науки и войти в контакт с живым человеком.
Мы тоже шли этим путем, остановив свой выбор на хорошо известном в психиатрии признаке патологического отчуждения. О. Блейлер ограничил его строгими рамками аутизма, и никто после него не пользовался возможностью пересмотреть и расширить этот симптом. Каким-то загадочным образом он оказался привязанным к шизофрении, хотя наблюдается при многих других психических и даже соматических заболеваниях. Например, известный исследователь феномена одиночества Р. С. Вейс, ссылаясь на статистические данные о лечебницах соматического профиля, писал, что «больницы – юдоль одиночества, несмотря на полное отсутствие возможности побыть там одному» (Вейс, c. 121).
