Эдмонд Эйдемиллер - Психология и психотерапия семьи
Поэтапная методика изучения семьи и ее роли в возникновении и течении нервно-психических расстройств. Приводим методику изучения семьи, применявшуюся нами в процессе подготовки и в ходе семейной психотерапии. Методика представляет собой описание сменяющих друг друга этапов диагностического изучения семьи, в которое включается характеристика основных целей каждого этапа, встречающихся трудностей и путей их решения, а также методические инструменты, которые могут быть использованы. Основное требование, которое ставилось при разработке методики, – это прежде всего последовательность: необходимо обеспечить такой ход исследования, при котором не возникает ничего лишнего и каждый этап приближает к выявлению искомых нарушений и в то же время дает максимально возможное количество информации о том, как нужно строить изучение семьи на следующем этапе.
Этап I. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Предварительное знакомство. Продолжительность этапа – первые 10–15 минут знакомства с семьей, точнее, с теми ее членами, которые получили направление на семейную психотерапию или сами обратились к психиатру. Необходимо установить наличие внешних признаков существования психотравмирующего семейного отношения: нарушения семейных взаимоотношений и жизнедеятельности семьи в целом; заболевание одного из членов семьи, в этиологии которого возможно участие семьи, – прежде всего различные формы неврозов и психосоматических заболеваний, декомпенсация психопатий и психопатических развитии, острые аффективные реакции, нарушения половой функции, алкоголизм, суицидальное поведение и другие нервно-психические расстройства, общей особенностью которых является то, что их источником может быть психическая травматизация (Канторович Н. В., 1967); при наличии других заболеваний учитывается возможная роль семьи в их хронификации или в ходе коррекции.
В беседе выясняется уровень конфликтности, напряженности, тревожности, степень взаимопонимания и удовлетворенности семейной жизнью, характеристика эмоциональных взаимоотношений; наличие внешних признаков связи между нервно-психическим расстройством и проявляющимися нарушениями в жизни семьи (в частности, соответствие между характером заболевания и нарушениями в семье). Если пациент болен неврастенией и в ходе беседы выявляется высокий уровень нервно-психического напряжения в семье, то это воспринимается как соответствие.
Этап II. Общее знакомство с семьей. Основная цель этапа – формирование у психотерапевта верного общего представления о семье, способности правильно представлять себе различные стороны жизни семьи и взаимоотношений ее членов. Основным средством достижения этого понимания является беседа. В одних случаях – свободная, когда психотерапевт предоставляет возможность члену семьи взять инициативу в свои руки; в других случаях задаются вопросы. Опыт показывает, что на практике чрезвычайно трудно и вряд ли целесообразно стремиться выдержать определенное направление и рамки беседы. Диагностические схемы на этом этапе полезны тем, что дают возможность психотерапевту контролировать объем своих знаний о семье, устанавливать, что он уже знает, а о чем пока не получил сведений.
На этом этапе чрезвычайно важен выдвинутый нами принцип «контролируемого формирования представления о семье». Необходимость его связана с тем, что на данном этапе особенно велика роль интуиции. Стремясь получить представление о семье, психотерапевт, хочет он того или нет, мобилизует и свой личный семейный опыт, и опыт, приобретенный в ходе общения с другими семьями, в том числе и профессионального, поэтому очень важно, чтобы он имел возможность проконтролировать себя, выяснить, насколько возникающий образ жизни исследуемой семьи и взаимоотношений в ней близок к реальному, насколько удалось понять особенности внутренней жизни членов семьи. Для этого используется следующий методический прием – в ходе первой встречи члены семьи заполняют одну из анкет (см. приложения 1–3). Анкета до некоторых пор не анализируется, а позднее, когда у психотерапевта складывается ощущение, что он уже хорошо знает семью и верно представляет себе взаимоотношения в ней, он пытается ответить на вопросы анкеты за отдельных членов семьи и затем сравнивает их с действительными. При этом от психотерапевта требуется хорошее знание уклада жизни семьи, особенностей личности отвечавшего, его отношения к разным ситуациям и его реакции на обследование. Если психотерапевту удается угадать 80 % ответов, делается вывод о том, что он уже хорошо представляет себе жизнь семьи, что у него имеется достаточно надежная мысленная модель изучаемой семьи. При угадывании 60 % ответов и менее знание семьи считается недостаточным.
При формировании представления о семье весьма важно правильно оценивать факторы, искажающие его. Обычно в период общего изучения семьи (создания общего представления о ней) перед психотерапевтом возникает картина семейной жизни, в значительной мере откорректированная членами семьи. Даже если психотерапевт (по С. Минухину) будет жить вместе с семьей и повседневно наблюдать за отношениями в ней, то он увидит совсем не те отношения, которые существуют в его отсутствие.
Еще в большей мере это относится к отчетам членов семьи о своей семейной жизни. Чрезвычайно поучительны в этом смысле исследования самосознания и его влияния на поведение человека. Они показали, что человек значительно меняет свое поведение во всех ситуациях, когда он чувствует себя объектом наблюдения (Heckhausen H., 1986). В этом случае человек ведет себя не так, как обычно: он привык думать, что ведет себя определенным образом, и его поведение приближается к тому, каким он его себе представляет. Эффект изменения поведения у человека, который чувствует, что является объектом наблюдения, отмечается даже тогда, когда наблюдателем является он сам. Об этом свидетельствуют исследования особенностей поведения одного и того же индивида в одинаковых ситуациях в помещениях без зеркал и с зеркалами (Duvall E., Wiklund R., 1972; Frey D. et al, 1978).
Рассмотрим ряд причин искажения картины жизни, показываемой или рассказываемой членами семьи, – «семейные фильтры».1. Нормативные представления членов семьи. У любой семьи имеются определенные представления о том, какой должна быть жизнь семьи, и они испытывают дискомфорт, если их семейные отношения не таковы, какими должны быть. Как характер представлений о том, что должно и чего не должно быть в семье, так и эмоции, ощущаемые членами семьи в случае, если посторонний человек обнаруживает, что в семье «что-то не так», могут очень сильно различаться в разных семьях. Поэтому искажающее влияние нормативных представлений может быть весьма различным. В одних семьях оно очень сильно, в других – значительно меньше. Многое зависит также от того, о каких сторонах жизни идет речь.
Нами разработана методика «нормативное сопротивление» (НС), цель которой – помочь семейному психотерапевту сформировать правильное представление о нормативном «фильтре» данного члена семьи и данной семьи (см. приложение 9). Методика включает набор фактов из жизни различных семей, причем тех, которые могут характеризовать эту семью отрицательно. Каждый такой факт отпечатан на отдельной карточке. Члену семьи предлагается ознакомиться со всеми карточками и ответить себе самому на вопрос: «Если бы Вы узнали это о семье знакомого, как изменилось бы Ваше отношение к нему?» Затем карточки ранжируются – от самого «позорного» факта до наименее «позорного». Нами изучены по этой методике 30 женщин. При обработке данных была предпринята попытка с помощью специальной математико-статистической процедуры установить, насколько совпадает ранжирование карточек по уровню «позорности» у исследовавшихся членов семей. Для этого рассчитывался коэффициент ранговой конкордации по М. Кендэлу (1975). Вопреки ожиданиям, расчет показал низкую степень согласованности в ранжировании карточек разными членами семьи: факты, которые одним кажутся наиболее «позорными», для других таковыми вообще не являются. Это свидетельствует о том, что представления членов семьи очень различны, и, следовательно, необходимо их изучение и учет при проведении семейной психотерапии. Анализ того, как члены семьи разложили карточки, дает семейному психотерапевту общее представление о том, какие стороны жизни семьи будут более всего искажаться при исследовании (при опросе членов семьи, при наблюдениях за их поведением и т. д.). Другой вариант методики используется тогда, когда нужно выяснить общую выраженность «внешненормативного сопротивления» в данной семье – насколько обследуемые чувствительны к фактам, свидетельствующим о семье негативно. В этом случае инструкция по раскладке карточек звучит иначе: «Прошу вас сгруппировать карточки: в правую крайнюю стопку положите те факты, которые очень „позорны“; в левую – те, что совсем не „позорны“ и которыми можно гордиться; в середину – „средние“». В качестве показателя чувствительности и остроты реагирования нами рассматривалось соотношение крайних групп. Чем большее количество карточек в правой стопке, тем чувствительнее семья. Выраженность «внешненормативного сопротивления» – важный показатель, во многом определяющий ход знакомства с семьей на данном этапе. Одной из важных причин, затруднявших обследование Людмилы Д. (см. случай 18), был высокий уровень «внешненормативного сопротивления».
