Эдмонд Эйдемиллер - Психология и психотерапия семьи
Глава 3. МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ. ТЕХНИКИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ИХ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Супружеский симбиоз. «Гермафродит»
Изучение семьи и диагностика ее нарушений
Целью изучения семьи является, во-первых, установление семейного диагноза – выявление в жизнедеятельности определенной семьи тех нарушений, которые участвуют в возникновении и хронификации нервно-психического расстройства у одного или нескольких ее членов; во-вторых, выявление тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция нервно-психического расстройства (и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода семейной психотерапии и при ее осуществлении).
Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено следующими обстоятельствами.
1. Сложностью семьи как социальной и психологической системы. Семья включает в себя большое число всевозможных отношений и взаимосвязей, для формирования которых имеют значение личностные особенности членов семьи, ее социальное окружение, обычаи, традиции, социально-экономические условия и т. д.
2. Отсутствием единого подхода к проблемам семьи, единого понимания ее сущности и структуры. Пока не выработана общая теория, которая могла бы стать основой для изучения семьи, вместо нее имеется значительное количество школ, течений и направлений с различными, нередко трудносопоставимыми, подходами к проблемам семейной психотерапии. Это связано с тем, что семейная психотерапия и ее методология делают пока еще первые шаги.
3. Тем, что предметом изучения семейной психотерапии является та область социальной жизни, которая подвержена влиянию социальных стереотипов и представление о которой испытывает значительное воздействие обыденного опыта. Каждый человек имеет свой собственный семейный опыт и зачастую исходит только из него, пытаясь понять, что такое семейные отношения вообще.
4. Скрытостью (интимностью) многих происходящих в семье событий, а также их изменчивостью, отсутствием четких контуров.
Задачи, стоящие перед изучающим семью, можно разбить на три группы.
1. Проблема показаний к семейной психотерапии, т. е. решение наиболее общего вопроса: нужно ли при изучении причин определенного нервно-психического расстройства обращаться к семье?
2. Система изучения семьи, играющей ту или иную роль в возникновении и развитии нервно-психического расстройства.
3. Пути и методы получения необходимых сведений о семье.
Проблема показаний к семейной психотерапии. Нужна ли в данном случае именно семейная психотерапия? Вот первый вопрос, который встает перед врачом или психологом, обследующим индивида с нервно-психическими расстройствами. В современной психотерапии нет единого мнения о том, как его решать, – рекомендации варьируются в зависимости от школы, которую представляет тот или иной семейный психотерапевт, от семей, с которыми он работает, от методов, которые использует. Нами предпринята попытка систематизировать основные факторы, которые считаются показаниями к семейной психотерапии.
1. Вид нервно-психического расстройства. Авторы, указывающие на этот фактор, связывают необходимость применения семейной психотерапии с определенным кругом заболеваний – в первую очередь с теми, в отношении которых имеются данные массовых обследований или клинических наблюдений, свидетельствующие о том, что семейные нарушения играют определенную роль в их возникновении. В качестве таких заболеваний чаще всего упоминаются неврозы, алкоголизм, декомпенсации психопатий и психопатических развитии, суициды, нарушения половой функции (Тузиков Б. М. и др., 1978; Рыбакова Т. Г., Зобнев В. М., 1978; Мишина Т. М., 1978).
2. Успешный опыт применения семейной психотерапии при излечении тех или иных заболеваний. При таком подходе обычно исходят из следующего утверждения: если однажды этот метод помог при лечении данного заболевания, то может помочь и во второй раз, и долг врача – использовать эту возможность. Круг заболеваний, в отношении которых имеются сообщения о том, что применение семейной психотерапии принесло исцеление или хотя бы определенное улучшение, довольно широк. В него входят, в частности, наркомания, психозы, психопатии и даже эпилепсия (Bach О., 1980).
3. Наличие разнообразных нарушений в семье: острые семейные конфликты, «массивные нарушения коммуникации» (Bach О., 1980), нарушения в правилах семейной жизни и особенно «семейные мифы» (Ferreira A., 1965).
4. Необходимость корректировать отношение членов семьи к заболеванию и к больному члену семьи: помочь им преодолеть чувство вины перед больным и агрессию, направленную на него; пережить стрессовые состояния, вызванные, например, психозом одного из членов семьи или попыткой самоубийства (Bach О., 1980).
5. Серьезность случая. Некоторые психотерапевты склонны считать показанием к семейной психотерапии неудачу в применении других методов, которая и побуждает психотерапевта перейти от относительно простых и нетрудоемких методов к таким сложным и трудоемким, как, например, семейная психотерапия (Click L., Kessler D., 1974).
6. Обращение членов семьи за помощью. Необходимость семейной психотерапии в этом случае связана с тем, что сам пациент обращается к психиатру или медицинскому психологу с семейной проблемой – например, с просьбой помочь в разрешении семейного конфликта или с жалобой на неудовлетворенность семейной жизнью. Этот момент упоминают среди прочих показаний к семейной психотерапии С. Валронд-Скиннер и О. Бах (Walrond-Skinner S., 1978; Bach О., 1980).
7. Взаимосвязь заболеваний членов семьи. Речь идет о ситуациях, когда выздоровление одного члена семьи вызывает заболевание другого (Richter H. Е., 1968). Это явление получило название созависимости.
Как мы видим, показания чрезвычайно разнообразны. Можно ли найти их «общий знаменатель»? Вероятно, да, если исходить из предложенного нами в начале данной работы понимания семейной психотерапии, в соответствии с которым в центре внимания семейного психотерапевта находится семья как фактор психической травматизации личности и ее роль в коррекции последствий психической травмы. При таком понимании семейная психотерапия показана во всех случаях, когда диагностически установлено, что нарушение жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий. Во-первых, при таком подходе исключаются случаи, когда изучение семьи и работа с ней преследуют немедицинские цели. Уже упоминавшееся в показаниях к семейной психотерапии применение ее в случае значительных нарушений жизнедеятельности семьи может быть как медицинским, так и немедицинским. Примером первого может быть коррекция нарушений семейной коммуникации, ставших первоисточником невротических расстройств у одного из членов семьи; примером второго – коррекция при работе с семьей трудновоспитуемого подростка. Первый случай относится к семейной психотерапии и входит в компетенцию врача или медицинского психолога; второй – в компетенцию педагога или психолога, специализирующихся в области педагогической психологии. Во-вторых, такой подход устанавливает основные условия, необходимые для решения вопроса о назначении семейной психотерапии.
Необходимо провести четкую границу между двумя видами показаний: к изучению семьи, и в частности к ее диагностическому обследованию, и к применению собственно семейной психотерапии. В случае, когда нарушение жизнедеятельности семьи явилось причиной формирования нервно-психического расстройства личности, речь идет о показаниях второй группы – к применению собственно семейной психотерапии. Большинство же показаний, упоминаемых другими авторами, относится к первой группе. Действительно, врачу или психологу известно, что в этиологии данного заболевания может играть определенную роль семья (1-я группа показаний), и наличие в семье пациента значительных нарушений (3-я группа), и взаимосвязь между заболеваемостью членов семьи (7-я группа) – все это показания к изучению семьи, в ходе которого необходимо выяснить, действительно ли имеется психотравмирующее воздействие семьи. Нам приходилось наблюдать семьи с грубыми нарушениями семейной коммуникации, с конфликтами и одновременно с нервно-психическими расстройствами у одного из ее членов. При их изучении, однако, выяснялось, что эти явления не взаимосвязаны. Например, в случае обсессивно-фобического невроза у подростка его заболевание было связано с ситуацией в школе, а не с длительным конфликтом родителей, к которому он уже привык за долгие годы.
Косвенными показаниями к изучению семьи являются также обращение членов семьи за помощью и неудача в применении других методов. В первом случае необходимо выяснить, действительно ли мы имеем дело с медицинской проблемой (психотравмирующим воздействием семьи) или же с педагогической, психологической или этической проблемой, с которой правильнее обратиться к квалифицированному специалисту другого профиля. Во втором случае нужно установить, действительно ли неудача других методов психотерапии связана с тем, что не учитывалось воздействие семьи.
