Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Ингалянты. В абстиненции появляются подавленность и дисфория, тревожность, недоверчивость, подозрительность, отказ от еды, нарушения сна, грубые реакции протеста. Больные залеживаются в постели, жалуются на тоску, высказывают суицидальные мысли. Это состояние длится 1-2 недели.
Терапия химически зависимыхКак указывает Е.Г. Трайнина (1990), больные алкоголизмом и наркоманиями с вторичной психопатизацией личности и аффективными расстройствами нуждаются в стационарном медикаментозном лечении. Эффективны терален, сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, галоперидол, этаперазин, финлепсин. Больных следует предупреждать о кумулятивном эффекте сочетания этих лекарств с алкоголем и барбитуратами. При импульсивном суицидальном поведении перечисленные препараты применяют в инъекциях и дополнительно назначают пирроксан, атропин, циклодол, мелликтин. Не рекомендуется использовать транквилизаторы бензодиазепинового ряда из-за опасности привыкания и формирования полинаркоманий. Больным с депрессивными расстройствами назначают азафен, пиразидол, амитриптилин, мебикар. Тревогу купируют сонапаксом, дисфорию — финлепсином.
Отсутствие намерения лишить себя жизни при демонстративных суицидных попытках не должно ослаблять внимания лечащего врача. Тем более опасны провокации со стороны медицинского персонала в ответ на суицидальные угрозы: пренебрежение, насмешки или попустительство. В этих случаях задуманные как демонстративные, направленные на достижение корыстных целей, попытки могут сопровождаться аффективным разрядом и приобретать черты импульсивности. Аффективная утрата контроля за поведением, как и при импульсивных суицидных действиях, утяжеляет их прогноз и увеличивает риск летальности.
Мара Сельвини Палаццоли с соавт. (2002) подчеркивает, что аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой — как борьба, из которой он выходит живым, а значит, победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня вечным алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки, и буду бывшим алкоголиком».
К специалисту обычно обращается член семьи аддикта, и прежде всего следует выяснить у него следующие моменты. Какова природа непосредственного кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?
Психотерапевт стремится изменить типичные для больного представления: «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь», — на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью».
Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов используют аверсивную и суггестивную терапию, тренинг самоконтроля с применением биологической обратной связи, обучение альтернативному поведению, ситуационный тренинг, гештальттерапию, позитивную терапию и др.
Аверсивная терапия (условно-рефлекторная терапия, УРТ) построена на вызывании отвращения к алкоголю с помощью выработки отрицательного условного рефлекса на его вид, запах и даже словесное обозначение. Достигается тошнотно-рвотная реакция путем приема алкоголя в сочетании с препаратами, вызывающими рвоту (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.).
Суггестивная терапия включает гипнотерапию, аутотренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, нейролингвистическое программирование, медитации. Повысить стабильность ремиссии на этом этапе помогает изменение межличностных стереотипов и образа жизни, связанного с ними. И.С. Павлов (2003) подробно описывает содержание алкогольной установки.
• Влечение к спиртному, которое временами обостряется и проявляется
а) на стадии смутного влечения,
б) на стадии осознанного желания и
в) на стадии волевого стремления.
• Желание быть с другими и не отличаться от них.
• Подражание другим, неосознанное заражение от них.
• Общепринятость употребления спиртного.
• Совершение привычного ритуала.
• Привычный опыт самоутверждения путем пьянства, даже если это шокирует других.
• Удовлетворение потребности в праздничном застолье.
• Появление полноты ощущений, значимости, личностного смысла происходящего.
• Единственный известный способ испытать душевный порыв и повысить уровень самоуважения.
• Защита от переживаний обиды, неполноценности, тревоги, стыда и вины.
• Выбор в качестве авторитетной группы компании собутыльников.
• Чувство долга перед собутыльниками, обязательство поддержать компанию.
• Сложившаяся связь алкогольного и сексуального поведения.
• Всеобщее двусмысленное отношение к выпивке.
• Алкоголизация как извращенная осознанная необходимость, как рок.
И.С. Павлов выделяет особенности терапии А-зависимых, связанные с типом их личности.
Эпилептоидным больным, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, врачу необходимо выразить уважение, признать такие его положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращать внимание на то, что эти свойства могут вредить больному, когда они включаются в его алкогольную позицию. Важно использовать самолюбие больного, подчеркивая при этом, что люди судят о больном не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности больных к резонерству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения должны быть логично убедительными, а выводы из этих внушений — насыщенно эмоциональными.
Эмоционально лабильные больные проявляют черты инфантильности; они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. На них большое впечатление производит групповая беседа об алкогольной деградации личности. Их удается убедить, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты приема алкоголя. Используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения в гипнозе, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.
Синтонные больные — поверхностно общительные, остроумные, быстро, но ненадолго увлекающиеся, обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким. Важно выработать у этих больных трезвое понимание, что собутыльники ценят их в основном как источник увеселения. Следует обратить также внимание больного на недооценку им определенных важных моментов его жизни. Наводящими вопросами больному дают почувствовать, как тягостно его поведение жене и детям. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию при осознании болезни, требуется сразу же приступить к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и включить пациента в терапевтическую группу.
Неустойчивые ювенильные больные легко внушаемы, что облегчает суггестивную терапию, но и приводит к быстрому срыву под влиянием собутыльников. Необходимо формировать у них на повторных сеансах гипноза избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать голос собственной гордости и голоса близких, а не иные голоса. Так же следует повторять сеансы выработки тошнотно-рвотной реакции на алкоголь, избегая морализации при очередном срыве и учитывая его обстоятельства при проведении внушения.
Астенические алкоголики застенчивы, легко ранимы, быстро истощаются, дают истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать им, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, поощрять их активное поведение в группе. В процессе гипнотерапии следует внушать им уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших собутыльников по поводу их трезвости. Одновременно родственникам надо указать на особую чувствительность больного ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.
В начале ремиссии могут фрустрироваться те потребности, которые раньше удовлетворялись с помощью алкоголизации. Чем больше потребностей было включено в эту схему, тем сильнее психическая зависимость и труднее происходит реадаптация больного к трезвости. Поэтому важно помочь А-зависимому найти «безалкогольные» способы удовлетворения потребностей.
