Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Клиника. Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид — давно известное сочетание. Еще отец истории Геродот (V в. до н. э.) описал историю спартанского царя Клеомена, который при каждом приеме иностранных послов и вообще по всякому поводу неумеренно пил неразбавленное вино. После утомительного путешествия он «вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше был не совсем в здравом уме: каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что страж при нем остался один и потребовал меч. Тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием впоследствии, и под страхом угроз страж подал ему меч. Взявши меч в руки, царь стал изрезывать себя в полосы, начиная с бедер, а именно: он резал себе кожу в длину от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски, и так умер».
А. Г. Амбрумова с соавт. (1989) отмечает, что в суицидологической наркологии депрессии, тревожно-тоскливые и тоскливо-злобные дисфории ответственны за большинство суицидальных действий. При этом при алкоголизме по сравнению с наркоманиями депрессии характеризуются меньшей глубиной и большей открытостью к внешним воздействиям, нередко с тревогой по поводу постоянно возникающих негативных эмоций. Перед суицидом обычно имеются переживания психологического кризиса с отражением в нем содержания последнего конфликта с окружающими. Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидальные намерения, а напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию.
Суицидальные поступки в этой группе лиц носят как истинный, так и демонстративно-шантажный характер, что связано с длительностью потребления алкоголя радикалом самой личности, тенденцией к антисоциальным и делинквентным формам поведения.
По наблюдениям С.А. Куликова и А.Д. Таги-Заде (1989), при систематической алкоголизации нарастают симптомы вегетативной депрессии с ощущением психического дискомфорта, обидчивостью, лабильностью настроения с тенденцией его снижения. Легко возникают ситуационные реакции гнева, тревоги и отчаяния, которые отличаются чрезмерной интенсивностью и не свойственны данной личности вне алкоголизации.
На 1 стадии алкоголизма с обсессивным влечением к алкоголю у больных оформляется субдепрессивный синдром невротического регистра, чаще — с астеническим и тревожным компонентом. Больные с досадой, раздражением говорят о своих профессиональных и семейных конфликтах, однако, в отличие от больных психогенной депрессией, у них отсутствует глубокая эмоциональная фиксация на психотравмирующей ситуации. При попытке анализа этих конфликтов больные с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями произносят «самоубеждающий монолог о праве личности на выпивку». Обострение конфликтов с окружающими, обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больными, и, стремясь любым путем избежать конфликта, они совершают истинные попытки самоубийства.
На 2 стадии алкоголизма формируется абстинентный синдром, включающий депрессивные расстройства с преобладанием тревожного компонента и фобических симптомов, а также дисфории и ипохондрических расстройств. На высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают сверхценные идеи малоценности, (плохого) отношения, неизлечимости заболевания. Основным механизмом запуска депрессивных состояний становится отсутствие алкоголя и конфликты в компании собутыльников. Появляется зависимость депрессии от наркотического цикла и времени суток с утяжелением состояния утром. Алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, даже на пике опьянения человека может сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность. Препятствия к алкоголизации, ставшей доминирующей жизненной ценностью, приводят к совершению суицидальных действий, которые носят обычно демонстративно-шантажный характер и направлены на удовлетворение потребности в алкоголизации.
На 3 стадии алкоголизма сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики.
1. Монотонная вялая гипотимия на фоне раздражительной слабости и готовности к дисфорическим реакциям.
2. Короткие, психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции.
3. Депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. У больных легко возникают рудиментарные, депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности, ревности, (плохого) отношения, преследования, а также ипохондрическими идеями. Эти идеи отличаются нестойкостью и примитивностью из-за выраженного мнестико-интеллектуального снижения. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обусловливает появление психотических депрессивных состояний органического типа. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки количество завершенных суицидов на этой стадии повышается.
При наркотической зависимости депрессии бывают чаще стертые, со скрытыми, очень тяжелыми переживаниями вины, отчуждения и одиночества. Больные выходят из депрессии через наркотическую эйфорию, и на первых этапах наркотизации это снижает суицидальный риск. Однако постепенно нарастающие психоорганические и депрессивные расстройства его повышают; особенно высока летальность суицидальных действий во время вынужденного лишения наркотика. При токсикоманиях наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.
Снотворные. Абстинентный синдром длится до 5-7 недель, долго сохраняются отсутствие инициативы, аппетита и сна, апатическая депрессия с суицидальными мыслями. Половину всех попыток самоубийства составляют острые отравления барбитуратами, и каждый десятый больше не просыпается. Передозировка барбитуратов является одним из широко распространенных способов самоубийства пожилых людей.
Транквилизаторы. В абстиненции отмечаются слабость, апатия, обильные сенестопатии. Пациенты ощущают себя тяжелобольными, требуют назначения транквилизатора, отказываются от другой терапии. Они испытывают дисфорию, депрессию с суицидальными тенденциями.
Экстази — общее название группы синтетических наркотиков (MDMA — «Адам», MEDA — «Ева» и др.), которые возбуждают, а со временем разрушают клетки мозга, вырабатывающие серотонин. Стимулирующий эффект длится 3-6 часов. После прекращения опьянения наступает сильная усталость и сонливость, в течение нескольких дней наблюдается состояние апатии и подавленности. Психическая зависимость возникает очень быстро, вскоре препарат приходится принимать, чтобы выполнять обычную работу. Длительный прием наркотика приводит к истощению нервной системы, возможна суицидоопасная депрессия.
Кокаин. В абстиненции выражены колебания настроения от гипомании до дисфории, периодически возникает безотчетная тревога. На выходе несколько недель сохраняются выраженные астено-депрессивные проявления. Постепенно больные запускают учебу, прекращают работать, конфликтуют с окружающими. За 1,5-2 года нарастает опустошение психики. Речь становится односложной, нарастает грубость, взрывчатость, злобность, эгоистичность. Больные бездеятельны, грязны, запущены, ведут паразитический образ жизни, продают домашние вещи, не заботятся о детях. Они нередко кончают жизнь самоубийством.
Галлюциногены (ЛСД, циклодол, астматол, димедрол). В опьянении выражены аффективные колебания, опьяневшего переполняют одновременно разнообразные страстные чувства: неизъяснимый восторг, ужас, ярость, витальная тоска. Собственное «Я» воспринимается отделившимся от тела и парящим в мистическом экстазе или растворившемся в пространстве и времени. Возможны страх сумасшествия, панические реакции, идеи плохого отношения окружающих к себе, попытки убийства и самоубийства. Эпизодическое потребление сменяется регулярным, через несколько месяцев развивается психическая зависимость, через год — физическая. Нарастают повышенная возбудимость, вспыльчивость, тревожность, подозрительность, идеи плохого отношения, периоды страха, пониженного настроения с суицидальными тенденциями.
Ингалянты. В абстиненции появляются подавленность и дисфория, тревожность, недоверчивость, подозрительность, отказ от еды, нарушения сна, грубые реакции протеста. Больные залеживаются в постели, жалуются на тоску, высказывают суицидальные мысли. Это состояние длится 1-2 недели.
