Оливер Сакс - Пробуждения
В чем мы действительно нуждаемся, и не только в медицине, — так это в выявлении анатомии несчастья, в эпистемологии болезни, в чем надо следовать Бертону, Фрейду, Шопенгауэру и т. д., распространяя их воззрения на все другие (монадные) «уровни». Надо понять, например, что circulus vitiosus Галена, порочный круг, есть универсальная основа патологии на любом уровне и что она верна также в отношении непомерной избыточности и нелепости, всех самостоятельно развертывающихся отклонений от покоя и легкости, гармонии и непринужденности здоровья. Так, Донн, будучи прикованным к постели болезнью, постоянно спрашивает себя: «Что пошло не так? Почему? Можно ли было этого избежать?» — и на основании неумолимо сменяющих друг друга стадий неизбежно приходит к наиболее универсальным концепциям о природе болезни и «склонности» к ней.
Первым симптомом возвращения болезни, неблагополучия является ощущение неблагополучия, ощущение, что «что-то не так». Значение этой «бесспорной очевидности» нельзя переоценить. У пациента нет точно сформулированного и аккуратно упорядоченного списка симптомов, но есть интуитивное безошибочное ощущение: «происходит что-то неладное». Неразумно было бы надеяться, что больной может точно и четко определить сущность этого «неладного», так как это чувство указывает ему, а заодно и нам, на обобщенную природу его недомогания: ощущение неправильности, испытываемое больным, — это первый проблеск появившегося на горизонте искаженного мира[Очень интересен в этой связи случай эпилепсии, описанный Говерсом. Непосредственно перед наступлением припадка больной неизменно испытывал внезапное и подлинное чувство несправедливости, неправильности («все, что представлялось больному в такие моменты, казалось ему неправильным — с моральной точки зрения…»).]. Это чувство неправильности, чувство нарушенной гармонии имеет предварительный, предвещающий характер и является необычайно точным. Что бы в это время ни испытывал больной, это ощущение выражает или дает знать о том, что именно произойдет или может произойти в будущем, свидетельствует о расширении или развертывании уже присутствующей в неясном ощущении черты [Интересную и, возможно, исключительно важную формальную модель такого качества можно найти у Кантора в его понятии о бесконечных последовательностях и трансфинитных числах. Законы обычной индуктивной математики нельзя приложить к этим феноменам, поскольку «наименьшая часть» таких трансфинитных множеств эквивалентна целому и содержит в себе качество бесконечного (то есть подобна целому миру). Вероятно, каждый из нас думал о рефлексивном качестве в отношении бесконечной последовательности карт, где каждая последующая карта является картой предыдущей карты, и так до бесконечности. Действительно, этот образ часто вспоминался мне при виде больных, насильственно помещенных в рефлексивное состояние именно такого рода. (См., например, материалы о Розе Р., сн. 54, с. 143.)]. Так, Донн, заметив первые «поползновения» болезни, пишет:
…«В тот самый миг, когда я ощутил первые поползновения болезни, мне стало отчетливо ясно, что я одержу победу».
Беспокойство и раздор, в самом общем смысле этих слов, являются одновременно признаками и источниками возвращения, рецидива болезни. Формы и их трансформации могут бесконечно варьировать и никогда не бывают одинаковыми у двух больных. Болезни исконно присуща индивидуальность, как, впрочем, и всему остальному. Болезни — это извращенные индивидуальные творения — их миры, основы, проще и сильнее миров и основ здоровья.
Общим для всех мироощущений болезни является чувство давления, принуждения и насилия; потеря реального свободного пространства жизни; утрата центра тяжести и равновесия, бесконечной готовности, а также ограниченность, искаженность и вынужденное положение, свойственные болезни. Характерно также развитие патологической ригидности и упорства.
У больных с обычной болезнью Паркинсона первые и начальные «побочные эффекты» леводопы проявляются в сфере движений и действий: в определенной торопливости, поспешности, излишней живости и некоторой опрометчивости движений, в преувеличенной силе их и в вовлечении в движение других групп мышц и частей тела (синкинезии), а также в появлении различных «непроизвольных» движений (хореи, атетоза, дистонии и т. д.). У больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом, по различным причинам, избыток «темперамента» выступает на первый план, и возможно, это указывает на более общую и распространенную природу заболевания. Особенно ясно это было видно у Роландо П., Маргарет А., Леонарда Л. и др., но то же самое подчас видим мы и при обычной болезни Паркинсона, например в случае Аарона Э.
Парадоксально и соблазнительно-обманчиво, что такая избыточная реакция поначалу воспринимается как избыток здоровья, чрезмерное, экстравагантное и нелепое благополучие. Такие пациенты, как Леонард Л., соскальзывают в эту болезнь постепенно, почти незаметно, переходя из состояния чрезвычайного благополучия в состояние патологической эйфории и зловещего экстаза. Такие больные «воспаряют», они переходят мыслимые разумные рамки и тем самым сеют семена своего близкого срыва. В действительности же сама непомерность уже есть первый признак срыва, она указывает на непомерность неисполнимых надежд и потребностей. Под личиной непомерной избыточности прячутся недостатки, неудовлетворенность. В некоторых случаях чувство «нехватки» приводит к жадности и «чрезмерной избыточности», к прожорливости и аппетиту, который невозможно насытить или удовлетворить [Чувство «мне мало!», жажда «большего» и «еще большего!» — как все это до боли знакомо всем! Мы вынуждены признать точнейшую формальную аналогию между концепциями патологической наклонности и концепцией пристрастия, или греха и порока. Понятие о такой аналогии не может быть ни отброшено, ни проигнорировано.].
Если мы спросим: «Где этот дефект, неудовлетворенность, жадность?» — то вынуждены будем признать, что он может располагаться везде, где угодно, во всей полноте человеческого существа больного. Он может быть на молекулярном уровне, в мотивах или в отношениях с внешним миром. Неудовлетворенная потребность, ненасытная жадность — вот что определяет постепенное положение всех больных, получающих леводопу. Это приводит к неумолимому экономическому заключению: где-то в организме существует лакуна, пробел, незакрывающаяся пропасть, провал. И этот провал существует у всех без исключения больных.
Такой провал, пробел, лакуна (как бы это ни назвать) может представлять собой химический или структурный дефект в самом среднем мозге. Это может быть дефект эмоциональной сферы; изоляция, приближающаяся к степени полного отчуждения и затворничества перед лицом внешнего мира; так или иначе существует пропасть, которая не засыпана и не может оставаться засыпанной. И происходит это не только посредством назначения леводопы. Образуется пропасть между поступлением и потребностью, между потребностью и емкостью, подобная пропасти между изобилием и голоданием. «У одной половины нет мяса, а у второй — желудка», как метафорично описал Донн свою болезнь.
Из ответов больных на продолжающееся или длительное введение леводопы мы видим, если не увидели этого раньше, что у них были потребности, находившиеся сверх и вне потребности в леводопе (или в эндогенном допамине головного мозга), и что по достижении определенного момента или определенной точки никакое более вещество, будь оно хоть трижды «волшебным», не может компенсировать, обеспечить или покрыть эти иные потребности. У этих больных, выражаясь фигурально, нет не только мяса, но нет и желудка. Так что же произойдет, если мы начнем кормить больного, у которого нет большей части желудка?
Эти рассуждения игнорируются господствующим убеждением в том, что дозу леводопы можно оттитровать или титровать ее до бесконечности, чтобы привести в идеальное соответствие доставку и потребность. Во-первых, титровать дозу леводопы можно с тем же успехом, что поливать почву, пораженную эрозией, или закачивать деньги в депрессивные регионы. Рано или поздно возникают осложнения, и возникают они прежде всего потому, что существует главное, сложное страдание — не просто порча или утрата какого-либо вещества, но дефект или расстройство самой организации, всегда в головном мозге, а зачастую и в других органах и тканях.
Эта опасность, эта дилемма были отчетливо распознаны и осознаны Киньером Вильсоном сорок лет назад: он утверждает, что самое большее, что мы можем сделать, — это дать патологически измененным клеткам недостающее им «питание», но помимо этого напрасно и опасно стараться «подстегнуть» обнищавшие и распадающиеся клетки больного.
Пытаемся ли мы дать клеткам больше, чем они могут съесть, проявляют ли сами клетки неуемную жадность и пытаются функционировать на слишком высоком для себя и своих способностей уровне, конечный результат будет всегда один и тот же. Более того, статичная метафора насчет кормления человека, лишенного половины желудка, неадекватно описывает то, что происходит в действительности. Образ «подстегивания» распадающихся и бедствующих клеток и их ускоренной гибели в этих условиях кажется более уместным, во всяком случае, для представления наступающих со временем последствий назначения леводопы. Из того, что мы видим и наблюдаем, следует, что переносимость лекарства у каждого больного, принимающего леводопу, становится со временем все меньше и меньше, а потребность в нем все больше и больше. Короче говоря, формируется порочный круг патологической «зависимости» [Такого рода опасности и дилеммы ни в коем случае не являются прерогативами назначения только и исключительно леводопы. Эти осложнения и проблемы возникают, в той или иной форме, при длительном применении всех лекарств, стимулирующих или угнетающих деятельность головного мозга, всех лекарств, которые, предположительно, оказывают специфическое воздействие на поведенческие расстройства.].
