Оливер Сакс - Пробуждения
Термин «побочный эффект» спорен и неприемлем. Я считаю его несостоятельным по трем причинам — практической, физиологической и философской. Первое: подавляющее большинство эффектов, которые мы теперь называем побочными, считались характерными ответами «нормальных» животных, каковым в эксперименте вводили леводопу. В ситуации, когда отсутствовали терапевтические допущения, намерения или требования, не возникало и мысли о введении таких категориальных различий. Второе: использование подобного термина затушевывает истинную структуру и взаимодействие «побочных эффектов» и, таким образом, препятствует какому бы то ни было их изучению. Громадное количество и сложность «побочных эффектов» приема леводопы, хотя они и вредны для больного, являются уникальными в смысле обучения, если мы хотим больше узнать о природе болезни и человеческого бытия. Но сама возможность такого изучения исключается, если мы принимаем термин «побочный эффект», чтобы покончить с сомнениями и закрыть «дело». Третье: говорить в данном случае о «побочных эффектах» здесь (или в контексте технологии, экономики и пр.) означает делить мир на произвольные части, отрицая реальное существование организованной его полноты.
Терапевтическим следствием указанного отношения является то, что мы внушаем себе (и своим больным) химерические надежды и углубляемся в поиск путей «устранения побочных эффектов», исключая из рассмотрения реальные способы их устранения или по крайней мере улучшения их переносимости. Никто более остро и едко не комментировал бесполезность попыток устранения «побочных эффектов» без их противопоставления целостной «сложности и строения» того, что происходит в действительности, чем наш метафизический поэт в то время, когда был прикован к одру болезни:
…«Равным же образом наши страдания не заканчиваются, если даже нам удается выпалывать некоторые сорняки сразу, как только их побеги показываются на поверхности, или если нам удается исправлять самые сильные и опасные приступы болезни, каковые приходится спешно уничтожать. Не достигаем мы успеха даже в том случае, если удается искоренить сорняк, выкорчевать его, и полностью и окончательно вылечиться от какой-то одной болезни. Но больна-то вся почва, нарушено все ее плодородие. Склонность и устремление к болезни заложены в самом нашем теле, из коего, без участия каких-либо иных видимых расстройств, все равно будут произрастать болезни. Таким образом, мы никогда не избавимся от великих трудов на этой ферме, и суждено нам всегда изучать целостную сложность и конституцию нашего тела».
Донн
У всех больных возникают трудности во время приема леводопы. Это не «побочные эффекты», нет, это радикальные расстройства; «склонность к болезни», которая может прорастать и цвести в бесчисленных видах и формах. Мы вынуждены заинтересоваться: почему происходит именно так? Имеют ли эти проявления отношение к самой леводопе per se? Являются ли эти расстройства следствием и отражением индивидуальной реактивности отдельных пациентов или они — универсальная реакция всех без исключения организмов в ответ на длительную стимуляцию или стресс? Зависят ли они от ожиданий и мотивов пациентов, а также врачей и других людей, играющих в это время для больного важную и значительную роль? Существенны ли в этом процессе образ жизни и жизненные обстоятельства?
Все эти вопросы реальны и важны. Все они должны быть заданы и, если возможно, подвергнуты испытанию. Все эти вопросы перекрываются и переплетаются, формируя полноту и цельность существования больного в мире.
У Донна мы видим великое множество слов, относящихся к природе болезни: предрасположенность, устремление, склонность, сложность, конституция и т. д. Богатство языка подчеркивает различение и единство двух аспектов болезни — ее структуры и ее стратегии. Фрейд не устает напоминать нам о необходимости различения предрасположенности к болезни от потребности в болезни. Например, одно дело — быть предрасположенным к мигрени, и другое — желать приступа, чтобы избежать назначенной неприятной встречи. Тезис Шопенгауэра заключается в том, что мир представляется нам в двух аспектах — как Воля и как Идея. Эти аспекты всегда различимы и всегда сочетаются, переплетаясь и меняя форму друг друга. Говорить о мире в терминах и понятиях только одного аспекта — это значит подвергнуть себя опасности разрушительного дуализма, обречь на невозможность построения осмысленного мира. Проиллюстрировать это положение можно, показав познавательную неадекватность таких утверждений как «он плохо отреагировал на леводопу только и исключительно из-за злобности характера» или «он плохо отреагировал на леводопу, потому что у него в мозге мало (или, наоборот, много) допамина».
Вероятно, злоба и негативное отношение имели место, так же как, возможно, имел место недостаток допамина. Оба условия существенны, важны, оба эти аспекта играют значительную роль в реакции больного. Но никакой односторонний подход не позволит нам получить адекватную картину и даже не даст возможности увидеть адекватную картину положения в целом.
Возможно, негативное отношение больного было лишь «финальной причиной», а уровень допамина в головном мозге — «эффективной причиной». Оба эти взгляда, оба эти образа мысли, как напоминает нам Лейбниц, полезны и обязательно должны быть объединены. Но как объединить «финальную причину» с «причиной основополагающей», волю и суть, мотив и молекулу, если первое и второе представляются нам удаленными друг от друга на невероятное расстояние, разделенными пропастью? Здесь снова, как и всегда, от издержек механицизма и витализма спасает здравый смысл, понятный всем язык и метафизический подход. Надо прибегнуть к терминам, которые в своей двуликости объединяют концепции строения и намерения: то есть такие слова, как план и замысел, — а также воспользоваться словами, которые предоставляет в наше распоряжение разговорная речь и которые мы, ученые, часто отвергаем и игнорируем.
В течение короткого времени больной, получающий леводопу, наслаждается совершенством бытия, легкостью и свободой движений, чувств и мыслей, гармонией отношений внутри и вовне. Потом его счастливое состояние дает трещину, начинает расползаться, распадаться и раскалываться на куски. Из счастливого состояния больной переходит в состояние извращения чувств и упадка [Пробуждение характеризуется чувством совершенного удовлетворения, совершенного исполнения всех желаний и потребностей. В такие моменты больной говорит (как, например, Леонард Л.): «У меня есть все, что мне нужно. Большего не надо. Мне достаточно, и это хорошо». Он(больной) говорит так, и (мы можем живо себе это представить) то же самое говорят изголодавшиеся клетки его головного мозга. Хорошее самочувствие — это «достаточность» (удовлетворение, довольство, исполнение, умиротворение). На вопрос: «Сколько лекарства надо дать?» — существует только один верный ответ: «Достаточное количество». // Но увы! Счастливое состояние «достаточности» не длится вечно. После того как «достаточность» утрачивается, мы теряем возможность далее назначить какую-либо верную дозу: «достаточность» вытесняется «недостатком» или «избыточностью», мы не можем более «уравновешивать» пациента. Нет ничего печальнее этой коварной потери равновесия, этого сужения терапевтической широты, утраты ощущения здоровья. Тем не менее это происходит и, по всей видимости, неизбежно у всех больных, принимающих леводопу. Первым желанием, первым искушением становится отрицание неудачи и уверение больного в том, что «правильная» доза потеряна только временно или случайно и ее можно снова отыскать, изобретательно меняя и «титруя». Этот подход есть ложь, возбуждение у больного напрасных надежд, которым не суждено сбыться. // Проблема титрования, то есть дачи такого количества препарата, которое позволит получить желаемый ответ (подход, который верен для химии, где существуют отчетливые стехиометрические эквиваленты), действительно становится подчас неразрешимой при длительном приеме леводопы (так же как и любого другого лекарства, изменяющего поведение). Давайте оценим последовательность ответов, какую мы наблюдали у всех наших пациентов (которая возникала на фоне дачи лекарства). Вначале мы видим простой, устойчивый, благоприятный ответ: больному становится лучше после того, как он некоторое время получает данную дозу лекарства. Какое-то время кажется, что это улучшение можно сохранить на некоторой фиксированной «поддерживающей» дозе лекарства. Следовательно, на этой стадии лечения нам кажется, что мы сумели, путем правильного «титрования», добиться простого стехиометрического баланса или соизмерения между дозой и ответом, и эта задача кажется нам простой и выполнимой. // Но затем неизбежно развиваются «осложнения», которые также имеют некоторые общие черты. Во-первых, больной становится все более и более «чувствительным» к действию леводопы, иногда такая чувствительность достигает чрезвычайно высокой степени (как в случае Леонарда Л., который вначале реагировал на 5 г в сутки, а затем так же сильно отвечал на одну сотую этой дозы). Во-вторых, мы видим качественные различия в ответах на леводопу, и реакции, которые вначале были простыми и достаточно одномерными, становятся сложными, вариабельными, нестабильными и парадоксальными. Они действительно становятся непредсказуемыми (при этом бесконечно малое изменение дозы приводит к несоизмеримым по величине и выраженности ответам), создается некое подобие макроквантового эффекта Кюри, возникающего при нагревании ферромагнитных материалов. Начиная с этого момента мы больше не можем остановиться на какой-то одной дозе лекарства (это очень отчетливо видно на примере Фрэнсис Д.) — в этой ситуации теряет смысл сам термин «адекватная доза» или «достаточная доза». Окно «терапевтической широты с этого мгновения захлопывается. Мы оказываемся в положении вдвойне ослепших: не имеем ориентиров для подбора верной дозы, и, что бы мы ни делали, все оказывается неверным. С этого момента мы лишаемся точки отсчета дозы, теряем центр тяжести и точку опоры, от которой можно было бы оттолкнуться. Мы не можем и дальше титровать дозу, так как теряется эквивалентность дозы и ответа на нее. То есть теряется всякая взаимосвязь между стимулом и реакцией.]. Мы вынуждены прибегать к словам такого рода, какими бы неожиданными они ни показались в этом контексте, чтобы обрести некое динамическое понимание сути развития такого распада, исчезновения эффекта, ускользаний и извращений, которые вкупе составляют сущность падения, сущность болезни.
