Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
ПОБУЖДЕНИЕ – «Доктор, нам нужен набор для трахеостомии – или мы потеряем пациента».
ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ – «Я прошу реанимационную команду сделать трахеостомию».
9
Иногда «черным ящиком» называют систему, внутреннее устройство которой неясно, она просто преобразует нечто на входе в конечный результат. В этой книге мы используем термин в чуть другом, хоть и близком значении: «черный ящик» – регистратор данных, используемый при расследовании катастрофы.
10
Из отчета особого комитета британского парламента (2015): «Ресурсы, которые направляются на расследования и обучение с целью увеличить безопасность медицинской деятельности, позволяют сэкономить на ненужных издержках и уменьшить причиняемый пациентам вред».
11
В высшем проявлении (фр.).
12
Фальсифицируемость – критерий научности эмпирической теории, сформулированный К. Р. Поппером в 1935 г. Теория является фальсифицируемой и, соответственно, научной в том случае, если существует методологическая возможность ее опровержения путем постановки того или иного эксперимента. – Прим. ред.
13
Отношения между неудачей и прогрессом в науке можно описать как сложные. Идет немало споров о том, могут ли и должны ли ученые предлагать новые теории и парадигмы в свете новых данных. Об этом много писал философ Томас Кун. С основным принципом – научные теории должны быть проверяемы, а значит, уязвимы – согласен весь научный мир. Исправление ошибок – главный аспект научного прогресса.
14
В своей книге «Скачок» (Bounce, 2010) я детально изучаю эту область знаний. В данном разделе я не полагаюсь на идеи, высказанные в «Скачке». Здесь я говорю только о том, что обширная практика, судя по всему, является предпосылкой для компетентных действий в предсказуемых условиях.
15
Единственное, что меняется со временем, – вовсе не результативность, а уверенность в себе. В одном исследовании 25 % психотерапевтов относят себя к 10 % лучших в своей профессии, при этом ни один психотерапевт не считает себя хуже среднего уровня.
16
Даниэль Канеман иллюстрирует эту идею, призывая нас поразмыслить о том, как быстро мы учимся водить машину. Обратная связь в этом случае оперативна и объективна. Корабли мы учимся водить куда дольше – между действием и наблюдаемым результатом проходит больше времени.
17
Возможно, данное обстоятельство объясняет и тот факт, что конференции по заболеваемости и смертности – собрания медиков, проводимые с целью улучшить заботу о здоровье пациентов, – почти не снижают количество ошибок, которых можно было бы избежать. Конференции регулярно организуются медицинскими центрами и должны предоставлять врачам возможность учиться на ошибках. Однако врачи часто боятся высказываться или сообщать о промахах коллег. Что еще важнее, мало кто пытается осознать проблемы системы.
18
В июне 2015 г. сообщалось, что ежегодно более тысячи детей умирают до, во время или после родов из-за предотвратимых ошибок НСЗ. Одна простая ошибка – неправильное измерение пульса новорожденного – влечет четверть выплат компенсаций по халатности.
19
В Англии и Уэльсе вскрытие проводится, когда причина смерти официально не установлена или когда человек умирает в подозрительных обстоятельствах. В 2013 г. аутопсии потребовали около 20 % смертей.
20
Эта глава написана по материалам проекта «Невиновность» (Innocence Project), бесед с Хуаном Риверой и с адвокатами Риверы и Барри Шекком, а также по газетным статьям и сообщениям СМИ, включая электронную переписку с Эндрю Мартином, писавшим об этом деле для New York Times.
21
В действительности женщину звали Дороти Мартин, однако для сохранения анонимности Фестингер изменил ее имя в своей книге «Когда не сбылось пророчество».
22
Судья Энтонин Скалья пошел еще дальше. В 2009 г. он заявил на судебном слушании: «Данный суд никогда не считал, что конституция запрещает осуждать подзащитного, если приговор ему выносится в результате справедливого и полного судебного разбирательства, даже если позднее он способен убедить… суд в том, что “на самом деле” невиновен».
23
У сужения определения ошибки есть аналог – «ошибочный» научный подход. В третьей главе мы привели пример гипотезы: вода закипает при 100 °C. Как заметил философ Брайан Мэджи, спасти честь этой гипотезы легче легкого, если сузить исходное утверждение. Переформулируем ее следующим образом: «Вода закипает при 100 °C при атмосферном давлении на уровне моря». А когда мы обнаруживаем, что вода не кипит при 100 °C в закрытых емкостях, нужно переформулировать гипотезу еще раз: «Вода закипает при 100 °C при атмосферном давлении на уровне моря в открытых емкостях». Но если идти этим путем до конца и всякий раз ограничивать гипотезу новыми условиями, которые последовательно сужают ее эмпирическую ценность, в конце концов гипотеза перестанет быть полезной. Кроме того, мы упустим из виду самое важное обстоятельство: ошибочность исходного утверждения предоставляла нам возможность не спасти это утверждение, а перейти к новому, более правильному. В итоге мы должны породить теорию, которая объясняет и кипение воды при 100 °C на уровне моря, и тот факт, что вода кипит при другой температуре в горах и в закрытых емкостях. Наука не просто выявляет ошибки, она должна также реагировать на них и тем самым способствовать прогрессу.
24
Действительно ли это было необходимо? О некоторых решениях не так-то просто сказать, верны они или нет. С этой войной все сложно, и мы не в состоянии вернуться в прошлое и посмотреть, как развивалась бы ситуация в случае иного решения. Иногда аргументы, начинающиеся со слов «если бы…», называют контрфактическими. В следующем разделе мы обсудим, как учиться на ошибках в подобных случаях.
25
Запрещенная в РФ террористическая организация. – Прим. ред.
26
Некоторые отказались отвечать на вопросы агентства или вообще не отозвались. Один из авторов письма за это время умер.
27
Автор опросил 12 экономистов – три из них преподают в вузах, девять работают в финансовых организациях.
28
На рус. яз.: Сойфер В.Н. Власть и наука. История разгрома генетики в СССР. М.: Радуга, 1993.
29
В последние годы ученые вновь заговорили о ламаркизме в связи с достижениями эпигенетики, которая занимается изменениями в организмах, вызванными модификациями экспрессии генов, а не самого генетического кода. Но это не значит, что Лысенко был в чем-либо прав. Сейчас те же самые явления обсуждают, приводя в качестве аргументов эксперименты и научные данные, а не угрозы. И уж определенно это не значит, что основой науки может быть идеология, а не научные доказательства.
30
Недавние исследования утверждают, что это свойство памяти полезно для нашего воображения. Например, мы все можем представить себе, что сидим в кафе с Дэвидом Бекхэмом и пьем капучино. Мы попросту вспоминаем о последнем походе в кафе и вставляем образ Бекхэма в эпизод, где мы пьем кофе.
31
На известной газетной карикатуре такой ряд подозреваемых состоит из холодильника, курицы и человека с прической афро.
32
Некоторые считают, что присяжные важны независимо от того, насколько правильные приговоры они выносят, наличие гражданского компонента в юриспруденции – существенный аспект демократии, легитимизирующий систему. Даже если и так, этот аргумент никак не может повлиять на наши попытки улучшить эффективность судов присяжных. В конце концов, правосудие должно быть справедливым.
33
Тут можно провести аналогию и со спортом. Первоклассный футболист может пробить штрафной с тридцати метров и отправить мяч в верхний угол ворот. Для того чтобы это сделать, ему нужно решить дифференциальные уравнения и различные задачи из области аэродинамики. Однако он не решает математических уравнений. Его знание практично, он решает проблемы опосредованно. Откуда берется такое знание? Опять же, оно базируется на пробах и ошибках (то есть практике). Футболист бил по мячу несколько тысяч часов и, изменяя и улучшая технику удара, постепенно уменьшал расстояние между местом, куда попадал мяч, и своей целью.
