Оливер Сакс - Пробуждения
Такая же блокада наблюдалась и в его письмах ко мне. Они были полны неистовых восклицательных обращений (обычно это было мое имя, за которым следовали два-три слова: в одном из его писем таких бессильных обращений было двадцать три) без каких бы то ни было содержательных предложений. Это был эквивалент речевой блокады. Такие же блокады были очень характерны для походки и других движений мистера Л. Эти оцепенения заставали больного в самый разгар двигательного акта. Было такое впечатление, что при ходьбе пациент вдруг натыкается на невидимую стену.
На этот же период пришлись наступление и прогрессирование быстрой истощаемости или реверсии ответов и реакций — последовательности взлетов и падений, двигательных и ментальных «качелей», столь характерных для Эстер И., Маргарет А., Марии Г., Роландо П. и многих других наших самых тяжелых пациентов. В такие моменты мистер Л. в течение нескольких минут (а когда осцилляции состояния стали более тяжелыми, то и в течение нескольких секунд) переходил из состояния выраженного двигательного и эмоционального возбуждения в состояние глубокого истощения, сочетающегося с тяжелым рецидивом паркинсонической и кататонической неподвижности и ригидности. Эти мгновенные переходы (переключение реакции из возбужденной, маниакальной, тиковой акатизии в истощающую депрессивную паркинсоническую акинезию) становились с течением времени все более частыми и внезапными. Поначалу эти переходы и переключения были связаны с моментами приема леводопы и поддавались хотя бы какому-то контролю в зависимости от режима приема лекарства и от дозы, однако впоследствии эти переключения стали «спонтанными», утратив всякую связь с дозой и режимом назначения леводопы.
За весь этот период доза лекарства была уменьшена с 5 г до 0,75 г в сутки без малейшего воздействия на реакции и поведение больного. Реакции приобрели вид «все или ничего». Среднее положение, характерное для здорового состояния, характера, гармоничного восприятия и умеренности, практически не наблюдалось, и мистер Л. полностью деградировал в разрывающих его на части патологических неуправляемых импульсах, лишенных какого бы то ни было намека на уравновешенность.
Мы могли только гадать об относительной важности тех или иных детерминант этих катастрофических реакций — возможной кумуляции леводопы в организме; «функционального» внутреннего конфликта, когда одна форма возбуждения автоматически влекла за собой другую; неизбежности истощения и «срывов», учитывая чрезвычайную степень возбуждения и активности; отсутствия реального, поглощающего душевные силы занятия или эффективного очищения с окончанием автобиографии; нарушения нормальных отношений с медицинским персоналом; неявного (а может быть, и явного) требования матери продолжать оставаться больным и зависимым и ее «вето» на всякое улучшение состояния. Вполне вероятно, чтовсеэти факторы, как и другие, которые мы не смогли четко сформулировать, сыграли определенную роль в возникновении опустошающих и разрушительных реакций.
Трагичность этой летней драмы была усилена неприятием и неодобрением со стороны госпитального персонала его половых устремлений, угрозами и порицаниями, которые он навлек на себя своим необузданным поведением, и, наконец, жестокое наказание — перевод в «карцер» (крошечную трехместную палату с двумя умирающими дементными больными). Лишенный прежней палаты и имущества, лишенный прежней идентичности и статуса в госпитальном сообществе, сброшенный на самое дно, мистер Л. погрузился в суицидальную депрессию и инфернальный психоз [Я считал в то время, и продолжаю считать сейчас, что среди важнейших нефармакологических детерминант реакций таких пациентов на леводопу, а особенно форма и тяжесть «побочных эффектов», наступающих после периода великолепного улучшения, самыми главными являются репрессивный и цензорский характер учреждения, в которое попадали наши больные. В частности, госпитальное руководство неодобрительно относилось к любым проявлениям сексуальности со стороны пациентов и обращалось с ними с неоправданной, иррациональной и жестокой суровостью. Мне кажется, что у Леонарда Л., Роландо П., Фрэнка Г. и многих других больных развивавшиеся временами депрессивные или паранойяльные психозы были обусловлены сочетанием полового возбуждения, индуцированного приемом леводопы, а также фрустрацией и наказаниями, в которые вырождалось отношение к больным со стороны администрации. Если бы, как предлагал мистер Л., ему обеспечили условия высвобождения сексуальной энергии, то, вероятно, действие леводопы на него не было бы столь разрушительным. // Еще одним фактором, который, несомненно, подстегнул сексуальные побуждения мистера Л. и их моральную отдачу в виде комплекса вины, были слишком тесные отношения между ним и его матерью. Мать, которая в известном смысле была и сама влюблена в своего сына, пока он был с ней, возмущалась и ревновала мистера Л. «Это же смешно, — быстро и бессвязно лепетала она. — Такой взрослый человек, как он! Раньше был таким милым, никогда не говорил о сексе и никогда не заглядывался на девушек. Мне казалось, он вообще никогда об этом не думал. Я пожертвовала для Лена всей жизнью. Он должен все время думать только обо мне, но теперь только и думает, что об этих девицах!» В двух случаях упрямая сексуальность мистера Л. приобрела инцестную окраску, что привело в ярость (хотя одновременно и вызвало приятное возбуждение) его амбивалентную мать. Однажды она призналась мне, что «Лен пытался лапать меня сегодня. Он делал мне при этом ужасные предложения. Он сказал самую страшную вещь в мире, да простит его Бог». Рассказывая об этом, миссис Л. краснела и нервно смеялась.].
В этот жуткий период на исходе июля мистер Л. стал одержимым идеями пытки, смерти и кастрации. Он чувствовал, что палата превратилась в сеть ловушек и капканов, что в животе у него завелись какие-то «веревки», пытающиеся задушить его, что за окном установили виселицу, чтобы заслуженно казнить его за «грех». Кроме того, больной чувствовал, что «разрывается», что наступает конец мира. Дважды он травмировал свой половой член, а однажды попытался удушить себя, сунув голову под подушку.
Мы отменили леводопу в конце июля. Психоз и тики держались в прежнем объеме еще три дня, а потом внезапно прекратились. Мистер Л. в течение августа вернулся в свое исходное обездвиженное состояние.
В течение этого месяца он едва двигался и практически перестал говорить — его вернули в прежнюю палату, — но при этом не переставал размышлять о предыдущих неделях. В сентябре он «открылся» мне, набрав текст на своей кассе. «Лето было великим и из ряда вон выходящим». Он написал эти слова, перефразируя, как обычно, одно из стихотворений Рильке [Der Sommer war sehr gros. // Wer jetzt kein Haus hat, baut sich keines mehr.], добавив: «Но то, что случилось в то время, не повторится. Я думал, что обрету жизнь и свое место в ней. Но я потерпел неудачу, и теперь доволен тем, что у меня есть. Может быть, мне стало немного лучше, но не более того». В сентябре 1969 года по просьбе больного я снова назначил ему леводопу. На этот раз мистер Л. продемонстрировал необычайную чувствительность к препарату. Он отреагировал на 50 мг лекарства в сутки с такой же силой, как раньше на 5 г. Ответ был целиком патологическим — мы не наблюдали след лечебного воздействия. Мы увидели только тики, напряжение и блокаду мыслей. «Видите, — сказал нам больной после окончания второй попытки, — я предупреждал вас. Второго такого апреля в моей жизни не будет».
В течение трех лет я несколько раз пытался вместо леводопы повести больного на амантадине. Всего я назначал амантадин одиннадцать раз. Вначале реакция была весьма благоприятной, хотя и лишенной той выраженности, какую мы наблюдали в начале первого курса лечения леводопой. Почти десять недель осени 1969 года больной мог говорить и самостоятельно, почти легко передвигаться, принимая амантадин и не испытывая особых побочных действий лекарства. Однако к концу года реакция на амантадин стала более патологической, а лечебный эффект уступил место рецидиву паркинсонизма и «блокады», с одной стороны, и тикам и беспокойству — с другой. С каждой последующей попыткой назначения этого лекарства лечебное действие становилось все менее выраженным и более кратковременным, а патологические эффекты быстро начинали выступать на первый план.
Во время одиннадцатой, и последней, попытки назначения амантадина в марте 1972 года мистер Л. демонстрировал одни только патологические эффекты. В то время он сказал мне: «Это конец строки. С меня достаточно лекарств. Вы ничего больше не можете со мной сделать».
После этой финальной, бесполезной попытки лечения амантадином мистер Л. обрел прежние «спокойствие» и собранность. Он, очевидно, сумел побороть расстройство по поводу несбывшихся надежд и сожаления, острое чувство обещания и угрозы, которое лекарства обрушивали на него в течение долгих трех лет. Он смог усвоить и переработать весь этот сумбурный и смешанный опыт и использовал весь свой интеллект и силу духа, чтобы сделать это. «Сначала, доктор Сакс, — признался он, — я думал, что леводопа — самая чудесная вещь на свете, и я благословлял вас за то, что вы дали мне этот Эликсир Жизни. Потом, когда все пошло плохо, я решил, что в мире нет ничего хуже леводопы. Это был, как мне казалось, смертельный яд, лекарство, которое швыряет человека в самые глубокие бездны ада. И я проклял вас за то, что вы дали мне его. Мои чувства постоянно менялись, я переходил от страха к надежде, от ненависти к любви. Теперь я принял свое положение. Оно было чудесным, ужасным, драматичным и комичным. Сейчас, в самом конце, я испытываю грусть и печаль. Вот и все, что осталось. Лучше будет, если меня оставят в покое — с меня хватит лекарств. Я многому научился за последние три года. Я смог преодолеть барьеры, за которыми провел всю свою жизнь. И теперь я останусь самим собой, а вы сможете сберечь леводопу».
