Оливер Сакс - Пробуждения
Летом 1971 года мистер Э., который не принимал ни леводопу, ни другие лекарства с весны, начал понемногу оживать, к нему стали возвращаться реакции и чувства, которых он был лишен на протяжении предыдущих девяти месяцев. В октябре 1971 года я назначил леводопу в пятый раз, и теперь добился существенного, хотя и умеренного успеха, и состояние больного остается стабильным до настоящего времени (сентябрь 1972 года), пусть мы и не наблюдаем той поразительной реакции, какая была в 1969 году, и сейчас при всем желании мистера Э. нельзя принять за здорового человека. Периодически возникает хорея, приступы паркинсонизма с характерными депрессиями, а иногда в движениях сквозят патологические суетливость и поспешность. Кроме того, появился новый симптом — дистонический спазм шейных мышц. Но, несмотря на все эти проблемы, подвижность больного и его настроение стали намного лучше, чем до первого назначения леводопы. Мистер Э. регулярно гуляет вокруг госпиталя, ухаживает за собой большую часть времени, а один раз в месяц даже чувствует себя настолько хорошо, что ездит домой на выходные. Он читает газеты и охотно беседует с больными и проявляет неподдельный интерес ко всему, что происходит вокруг. Хотя жизнь его ограниченна и монотонна, как, к сожалению, жизнь большинства больных в учреждениях, подобных нашему, он, похоже, достиг реального и полезного душевного равновесия и сохраняет его на протяжении последних десяти месяцев и, возможно, сохранит на неопределенное время и впредь.
Джордж В. [См. с. 158–159 и 297.]Мистер В. родился в Бронксе в 1913 году, в четырнадцать лет оставил школу и стал помогать отцу в работе в их семейной прачечной. В двадцать лет женился и благополучно сочетал тяжелую работу в прачечной с активной семейной и общественной жизнью.
В пятидесятые годы мистер В. заметил, что при волнении или сильной усталости у него начинала дрожать правая рука. Семейный врач не обратил должного внимания на этот симптом, посчитав его «нервным тремором». Два года спустя мистер В. стал замечать, что правая рука теряет способность к быстрым и мелким движениям, а почерк стал заметно мельче. Затем развилась общая скованность всей правой половины тела.
Эти и другие симптомы появлялись настолько медленно и незаметно, что, когда я впервые осматривал мистера В. как своего частного пациента — а было это через восемь лет после появления тремора в правой руке, — он все еще справлялся с работой в душной и влажной прачечной, водил машину, во время прогулки проходил несколько кварталов и без ограничений мог обслуживать себя. У него действительно была акинезия и ригидность в правой половине тела, и когда он шел, то не размахивал правой рукой и подволакивал правую ногу. Голос у него был абсолютно нормальным, но лицо стало умеренно маскообразным. Единственное изменение, которому пришлось обучиться, — писать левой рукой, но, на счастье, мистер В. с детства одинаково хорошо владел обеими руками.
Хотя в левой половине тела резкие признаки паркинсонизма отсутствовали, мне все же показалось, что в правой руке отмечалась едва заметная гиперактивность, так как он очень сильно жестикулировал ею и проявлял некоторую манерность, каждые две или три минуты без нужды поправляя очки. Может, это было некое подобие тика. (Когда я впервые увидел мистера В., то не был уверен, является ли повышенная активность левой руки патологической или это просто компенсация неподвижности правой. Однако после назначения леводопы реакция больного показала, что эта активность все же была патологической.)
С 1965 года мистер В. принимал артан и подобные лекарства и считал, что такое лечение пошло ему на пользу, поэтому был в большом сомнении относительно необходимости принимать леводопу, когда пришел ко мне на прием в 1970 году. «Я слышал, что это волшебное лекарство, настоящее чудо, — сказал он. — О нем пишут все газеты, называют его «чудо-лекарством». Я часто разговаривал с миссис В. насчет того, чтобы его попробовать, но мы никак не можем решить этот вопрос. Я все еще справляюсь с работой и делаю почти все, что хочу, но год от года мне становится все труднее. Может, я протяну без чуда еще несколько лет. Конечно, было бы замечательно, если бы я смог снова пользоваться и своей правой стороной. Но я все время слышу и о «побочных эффектах».
В этом случае спешить было некуда, и мы с мистером В. отложили окончательное решение до лета 1971 года. Наконец мы решили начать, после того как больной продемонстрировал превосходную реакцию на амантадин в апреле и мае того же года. Однако реакция мистера В. на прием начальной дозы леводопы оказалась весьма странной, и странность эта заключалась в том, что прием лекарства привел к появлению симптомов паркинсонизма в «нормальной» до этого левой половине тела. Этот негативный ответ исчез через несколько дней и сменился замечательным расслаблением и появлением подвижности в правой половине тела. Причем все это восстановилось в такой степени, что мистер В. стал чувствовать себя (да и стал на самом деле) совершенно здоровым.
Это продолжалось в течение трех недель с момента начала приема леводопы. На четвертой неделе приема препарата (в то время больной принимал по 3,5 г в сутки) у него появилось беспокойство и излишняя проворность, заставлявшая его слишком быстро ходить. «Меня начинает пугать эта гонка, — признался он мне. — Я так спешу, что почти бегаю. Я боюсь, не будет ли у меня инфаркта или чего-то в этом роде. Я все время уговариваю себя ходить потише». В это же время у больного появилась легкая хорея, гримасничанье, нерегулярность дыхания, заикание и периоды истощения и ригидности в середине дня. Мы обсудили с мистером В. вопрос об отмене леводопы, но он сказал: «Давайте немного подождем. Может быть, все уляжется и я приспособлюсь к лекарству».
Все действительно улеглось, и мистер В. приспособился к леводопе. В течение месяца все «побочные» эффекты исчезли — при неизменной дозе препарата — и больной вернулся в клинически «нормальное» состояние, в котором пребывает до сих пор, хотя прошло уже больше года с момента назначения леводопы. Но в этой его нормальности есть одна ловушка, о которой прекрасно осведомлены и сам мистер В., и те, кто близко его знает. В сентябре 1972 года я получил от мистера В. письмо, в котором, среди прочего, он пишет: «Я принимаю леводопу вот уже пятнадцать месяцев. Это удивительная штука, но есть и одно «но». Когда все хорошо, я чувствую себя совершенно нормально и никто не сказал бы, глядя на меня, что у меня что-то не в порядке. Но я стал очень чувствительным, и когда устаю, или волнуюсь, или если я чем-то обеспокоен, или перетруждаюсь, то возвращаются все побочные эффекты. Если даже кто-то просто говорит о «побочных эффектах» или если я сам подумаю о них, они тут как тут. До того как я стал принимать леводопу, у меня все время был паркинсонизм. Он всегда был при мне и почти не менялся. Теперь я в полном порядке. У меня все великолепно, если все идет гладко, но я чувствую себя так, будто иду по канату или как будто я булавка, пытающаяся стоять на острие [Многие пациенты, помимо мистера В., используют такие образы для выражения своего ощущения чрезвычайно хрупкого и ненадежного равновесия, ощущения постоянно сокращающегося основания, постоянно возрастающей склонности к падению. Такие больные, хотя выглядят абсолютно нормальными, если у них все нормально, утратили свободу, надежное основание истинного здоровья и стабильности и вступили в тонкое, как острие ножа, состояние метастабильности. Они утратили «податливость», эластичность, пластичность здоровья и находятся теперь в исключительно хрупком состоянии— в состоянии ригидной лабильности, если воспользоваться термином Гольдштейна. Глядя на таких пациентов, чувствуешь, и это сравнение они часто озвучивают сами, что они не пребывают больше в мире пологих склонов и постепенных изменений, на безопасной и надежной земной поверхности, но что их неведомым образом перенесли в некий кошмарный мир, на лунный ландшафт, состоящий из остроконечных вершин и бездонных пропастей, в ужасное царство (и это буквальное ощущение) острых копий и заточенных лезвий. Мы снова и снова наблюдали, как болезнь начинает походить на механическую систему отсутствием внутренней стабильности и управляемости. Так, это страшное, точечное, игольчатое состояние метастабильных пациентов оживляет в памяти мир, сконструированный Ньютоном, в точности разделяя его характер и особенности, его невозможность, невероятность и своеобразные опасности. Процитируем самого Ньютона: «Предположить, что все Частицы в бесконечном Пространстве удерживаются в равновесии в точном расположении относительно друг друга, было бы столь же трудно, как заставить Иглу, и не одну, а великое их множество, удержаться на ее Кончике — такой Принцип очень и очень шаток». (Ньютон. Второе письмо к Бентли.) // Учитывая гористый, ненадежный ландшафт, где нет места, на котором можно было бы удержать равновесие и стабильность, мы понимаем неизбежность, с какой воспламененные леводопой, страдающие паркинсонизмом люди подвержены ударам и падениям. Образы волнующей высоты и ужасного падения (метафорическое восприятие ненадежного состояния) могут преследовать и делать одержимыми больных, которые живо, в красках описывают свои ощущения окружающим. Вспомним Люси К.: «Смотрите, смотрите на меня! Я могу летать как птица». Маргарет А. говорила о «чудесном текучем чувстве полета». // Но приподнятое состояние всегда соседствует с неопределенной, но очень интенсивной тревогой. Так Роза Р., радость которой затмевалась страхом будущего, восклицает: «Это не может продолжаться долго. Скоро произойдет что-то ужасное!» Никто не смог описать это состояние более живо и памятно, чем Фрэнсис Д. «Я совершила вертикальный взлет, — говорила она. — На леводопе я взлетала все выше и выше — на невероятную, невообразимую высоту. Я чувствовала, что стою на вершине высотой в миллион миль. А потом я рухнула с нее вниз и была погребена на глубине миллион миль».]. Если вы спросите, хорошо или плохо мне принимать леводопу, то я отвечу: и то и другое. Она оказывает на меня чудесное действие, но есть это проклятое «но»…»
