Джона Лерер - Как мы принимаем решения
Но затем, с начала 1990-х годов, доля аварий, произошедших из-за ошибки пилота, начала стремительно падать. Согласно самой последней статистике, ошибки летного состава вызвали менее 30 % от всех авиакатастроф, а количество аварий, к которым привели плохие решения, снизилось на 71 %. В результате летать стало крайне безопасно. Согласно данным Национального комитета безопасности перевозок, коэффициент смертности при полете на коммерческом самолете составляет 0,04 на 100 000 000 пассажиромиль, что делает этот вид путешествия безоговорочно самым неопасным. (В автовождении коэффициент смертности равен о,86.) С 2001 года ошибка пилота стала причиной только одного фатального крушения лайнера в США, хотя более 30 000 самолетов взлетают в воздух каждый день. Наиболее опасная часть авиапутешествия — поездка в аэропорт.
Что же послужило причиной такого резкого уменьшения ошибок пилотов? Первым фактором стал ввод в эксплуатацию в середине 1980-х реалистичных летных тренажеров. Впервые пилоты могли практиковаться в принятии решений. Они могли отточить свои реакции на неожиданное попадание в нисходящий поток воздуха во время грозы и потренироваться сажать самолет лишь на одном двигателе. Они могли понять, на что будут похожи полет без закрылков и посадка на покрытую льдом посадочную полосу. И все это они могли сделать, не поднимаясь в воздух.
Эти тренажеры произвели революцию в подготовке пилотов. «Раньше пилотов учили с помощью доски и мела», — говорит Джефф Робертс, руководитель отделения подготовки гражданских пилотов в компании САЕ, крупнейшем производителе летных тренажеров. До того как пилоты попадали в самолет, их заставляли прослушать множество лекций в аудитории. Они обучались всем базовым навыкам управления самолетом, находясь на земле. Их также учили, как вести себя при самых неблагоприятных сценариях. Что вы должны сделать, если не удастся выпустить шасси? Или если в самолет попадет молния? «Недостаток этого подхода, — говорит Робертс, — состоит в том, что все очень абстрактно. У пилота есть весь этот объем знаний, но он его никогда раньше не применял».
Преимущество летного тренажера в том, что он позволяет пилотам усвоить полученные ими новые знания. Вместо того чтобы запоминать уроки, пилот может тренировать свой эмоциональный мозг, подготавливая отделы коры, которые и будут принимать решения во время полета. В результате пилоты, столкнувшись с возможной катастрофой во время настоящего полета, например с пожаром в двигателе над Токио, уже знают, что делать. Они не тратят ценные секунды на то, чтобы вспомнить, что они выучили в классе. «Самолет летит со скоростью 400 миль в час, — говорит Робертс. — Редко удается найти время, чтобы подумать о том, что говорил по этому поводу ваш инструктор. Нужно немедленно принять правильное решение».
Эффективность летных тренажеров также проявляется в том, что с ними мозг пилотов учится на собственном опыте. После того как пилоты заканчивают «полет», они должны пройти его обстоятельный разбор. Инструктор тщательно изучает все их решения, чтобы они подумали, почему конкретно они решили набрать высоту после пожара в двигателе или приземлиться во время грозы с градом. «Мы хотим, чтобы пилоты делали ошибки на тренажерах, — говорит Робертс. — Цель — учиться на ошибках, когда они не фатальны, так что, когда нечто похожее произойдет на самом деле, вы сможете принять правильное решение». Этот подход нацелен на дофаминовую систему, которая улучшается при анализе своих ошибок. В результате пилоты развивают точный набор полетных инстинктов. Их мозги подготовлены заранее.
Есть еще один важный фактор, повлиявший на резкое сокращение ошибок пилотов: создание стратегии принятия решений, известной как Cockpit Resource Management (CRM, взаимодействие членов летного экипажа). Первые зачатки CRM появились в результате большого исследования ошибок пилотов, проведенного НАСА в 1970-х годах. Сделанный тогда вывод состоял в том, что множество ошибок, совершенных в кабине пилота, было хотя бы отчасти результатом «богоподобной уверенности» командира корабля. Если бы он посоветовался с другими членами экипажа или подумал об альтернативах, некоторых плохих решений можно было бы избежать. В результате целью CRM стало создание такой обстановки, в которой люди могли бы свободно делиться разными точками зрения.
К сожалению, для того чтобы авиакомпании решились ввести CRM, должно было произойти трагическое крушение зимой 1978 года. Переполненный самолет ДС-8 летел в Портленд, штат Орегон рейсом 173 компании «Юнайтед Эйрлайнс». За десять миль до посадочной полосы пилот выпустил шасси. Он заметил, что два световых индикатора шасси так и не включились, что могло свидетельствовать о том, что передние колеса не опущены должным образом. Самолет кружил над аэропортом, пока команда расследовала происшедшее. В приборную доску были вставлены новые лампочки. Компьютеры, отвечающие за автопилот, были перезагружены. Блок плавких предохранителей был дважды проверен. Но световые индикаторы шасси все равно не зажигались.
Самолет кружил над аэропортом так долго, что у него стало заканчиваться топливо. К сожалению, пилот был слишком занят шасси, чтобы заметить это. Он даже проигнорировал предупреждение бортинженера об уровнях топлива. (Один из следователей позже охарактеризовал капитана как «заносчивого сукиного сына».) К тому моменту, когда пилот посмотрел на индикатор уровня топлива, двигатели уже начали останавливаться. Было слишком поздно спасать самолет. ДС-8 совершил аварийную посадку в малонаселенном пригороде Портленда, в результате которой десять человек, находившихся на борту, погибли, а двадцать четыре получили серьезные травмы. Расследовавшие аварию специалисты позже сделали вывод, что с шасси никаких проблем не было. Колеса были опущены правильно, проблема заключалась в неисправной электросхеме.
После этого крушения компания «Юнайтед Эйрлайнс» заставила всех своих сотрудников пройти курс обучения CRM. Командир корабля больше не являлся диктатором. Вместо этого от членов летного экипажа ожидались совместная работа и постоянное общение друг с другом. Все были ответственны за выявление ошибок. Если топливо было на исходе, в обязанности бортинженера входило убедиться, что пилот осознает серьезность ситуации. Если второй пилот был убежден, что командир корабля принимает плохое решение, он был обязан с ним спорить. Управлять самолетом — крайне сложная задача, и важно использовать все возможные ресурсы. Лучшие решения возникают тогда, когда ситуация рассматривается с множеств? разных точек зрения. Мудрость толпы полезна и в кабине пилота.
Помните рейс 232 компании «Юнайтед Эйрлайнс», у которого полностью отказала гидравлика? После аварийной посадки все пилоты говорили, что CRM помогла им долететь до посадочной полосы. «На протяжении большей части моей карьеры наша работа основывалась на том представлении, что командир — авторитет на самолете, — говорит Эл Хейнс, командир рейса 232. — И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда командир оказывался не так умен, как мы думали». Хейнс спокойно признается, что в тот день он не смог бы спасти самолет в одиночку. «Там, в пилотской кабине, у нас на всех было 103 года опыта полетов, когда мы пытались посадить этот самолет на землю. Если бы я не использовал CRM, если бы мы не объединили наши усилия, мы бы точно не справились».
В последние годы CRM вышла за пределы кабины пилота. Многие больницы поняли, что та же методика принятия решений, которая не дает пилоту совершить ошибку, может предотвратить ненужные ошибки во время операции. Рассмотрим опыт Медицинского центра Небраски, который начал обучать свои хирургические бригады CRM в 2005 году. (В настоящее время более тысячи сотрудников больницы прошли это обучение.) Лозунг программы CRM — «Заметь, скажи, исправь»; всем членам хирургических бригад настоятельно рекомендуется свободно высказывать свои опасения проводящему операцию хирургу. Кроме того, члены команд собираются на последующие разборы полетов, в ходе которых все участники операции должны делиться своими соображениями. Какие ошибки были допущены? И как в следующий раз их можно избежать?
Результаты, полученные в Медицинском центре Небраски, впечатляют. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что после менее чем полугода тренировок CRM доля сотрудников, которые «не стеснялись подвергать сомнению решения вышестоящих», выросла с 29 % до 86 %. Что еще важнее, выросшая готовность указывать на возможные оплошности привела к значительному снижению врачебных ошибок. До проведения тренировок CRM лишь около 21 % всех операций на сердце и кардиокатетеризаций классифицировались как «случаи без особых происшествий», что означало, что все прошло как надо. Однако после тренировок CRM число операций «без особых происшествий» выросло до 62 %.
