Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств
Афазия семантическая, смысловая (Head H., 1926) — расстройство понимания сложных в смысловом или грамматическом отношений речевых конструкций (поражение теменно-затылочных отделов коры доминантного полушария). Например, таких как «брат отца, отец брата» и т. п. Отмечается затруднение в понимании пространственных отношений, при объяснении пословиц и поговорок, при счетных операциях с многозначными числами. Вместе с тем отдельные слова и фразы больной понимает и успешно произносит. Нередко семантическая афазия сочетается с амнестической.
Афазия тотальная — сочетание различных видов афазии, при котором наблюдается нарушение как экспрессивной (моторной), так и рецептивной (сенсорной) речи.
Афазии встречаются при инсультном течении церебрального атеросклероза, болезни Альцгеймера, Пика, пресбиофрении, простом сенильном слабоумии, последствиях черепно-мозговой травмы и других органических поражениях мозга.
В структуре афатических расстройств имеют место парафазии — нарушение расположения (порядка) звуков и слогов в словах, слов в предложении, а также замена отдельных звуков, слогов, слов. Различаются парафазии литеральные и вербальные. Литеральные парафазии — замена отдельных звуков или слогов в слове или их перестановка с деформацией слова. Разновидностями литеральной парафазии являются контаминация (слияние в одно слово частей разных слов) и редупликация (удвоение слогов в структуре слова). Они часто встречаются при моторной афазии. Вербальные парафазии — замена в устной речи отдельных слов, обычно словами близкими по содержанию или звучанию. В связи с обилием литеральных и вербальных парафазий при тяжелых случаях сенсорной афазии речь становится аграмматичной, состоит из отдельных несогласованных слов, слогов, обрывков слов. Этот тип нарушения речи получил название жаргон-афазии. Парафазии могут иметь место и вне афатических расстройств, предшествовать им. Так, при безинсультном диффузном атеросклерозе сосудов головного мозга (церебрастеническая стадия) встречаются редкие нестойкие литеральные парафазии (усиливающиеся при астенизации), постепенно они учащаются, а на фоне прогрессирующих расстройств памяти и нарастания слабоумия появляются вербальные парафазии. При опухолях височной и теменной локализации парафазии и параграфии предшествуют появлению амнестической афазии и персеверации. С афазиями и парафазиями нередко сочетаются аграфия (потеря способности писать — очаговое поражение доминантной теменной области: поле 40 по Бродману) и алексия (Benedikt, 1865) — потеря способности читать, понимать письменные знаки — поражение височной и теменной области: поле 19,39 по Бродману, а также параграфия (идентичные парафазии нарушения письменной речи) и паралексия (идентичные парафазии нарушения речи при чтении).
Нарушения письма и чтения могут наблюдаться самостоятельно, а также предшествовать афатическим расстройствам: например, при опухоли левой теменной области они наблюдаются до появления амнестической афазии и других расстройств речи. Параграфии и паралексии могут сменять моторную, сенсорную, амнестическую и тотальную амнезии сосудистого, травматического, токсического и инфекционного генеза при их редукции.
При сосудистых заболеваниях степень выраженности аграфии и алексии обычно соответствует выраженности афатичеоких расстройств. При болезни Альцгеймера характерно раннее возникновение нарушений письма и чтения, они являются первичными, наблюдаются вне связи с афатическими расстройствами. С самого начала страдают все виды письма (нарушение самостоятельного письма, письма под диктовку и списывания) и чтения (от литеральной алексии с паралексиями до агностической алексии). Как правило, аграфические расстройства опережают расстройства устной речи. При болезни Пика аграфия и алексия появляются лишь на поздних этапах заболевания.
Невропатологи различают три разновидности афатических и парафатических расстройств, нарушений письма и чтения: кортикальные (поражения центров речи, письма и чтения), транскортикальные (поражение связей между центрами речи, письма и чтения и остальной корой) и субкортикальные. При кортикальной патологии наблюдаются более грубые нарушения, чем при транскортикальной и субкортикальной.
Исследование экспрессивной речи при различных видах афазии (особенно при моторной) начинается с выявления способности к артикуляции букв (гласных и согласных), слогов и слов различной степени сложности. Определяется возможность составления фраз различной длины и сложности. При изучении номинативной (сигнификативной) функции речи используется показ предметов, цветов, материалов различной степени знакомости, их изображений с просьбой дать им название. Больному предлагается дать название предметов по описанию их свойств и назначения, дать название показываемым геометрическим фигурам. Обращается внимание на сохранность разговорной речи в беседе на различные темы, касающиеся больного и нейтрального характера. В процессе исследования следует выяснить способность больного определять пространственные и временные отношения, понимание пословиц, поговорок и метафор. Учитывается способность больного изложить события личной и общественной жизни.
Исследование импрессивной (рецептивной) речи при различных видах афазии (особенно при сенсорной) должно включать выяснение понимания больным смысла слов, фраз, возможность показать названный предмет, понимания действий окружающих и данных больному инструкций различной сложности, понимания повествовательной речи. При сенсорной афазии следует обратить внимание на наличие или отсутствие персевераций, логореи, а также на отношение больного к своим расстройствам речи: замечает ли дефекты в речи, критичен ли к ним и пытается ли их исправить.
При исследовании амнестической афазии следует обратить внимание на состояние номинативной функции речи — способности давать название демонстрируемым предметам (без подсказки, при подсказке). Учитываются уменьшение числа используемых в речи существительных, наличие аграмматизма, парафазий, понимание своего дефекта речи и способность к его коррекции.
Основным в исследовании семантической афазии является выяснение способности понимать логико-грамматические структуры.
Близким к афазиям расстройством речи является алалия (Delius, 1757) — (по терминологии зарубежных авторов «детская афазия») — недоразвитие или утрата в детстве способности произносить членораздельные слова (без поражения слуха). Возникает алалия вследствие врожденной недостаточности или поражения в раннем детском возрасте отделов коры, ответственных за речевую функцию. По аналогии с афазией выделяют — сенсорную, моторную и тотальную алалию. Локализация патологического процесса также аналогична соответствующим вариантам афазии. При тяжелых формах алалии речь не развивается полностью до 10–12 лет, словарный запас остается крайне скудным, страдает произношение отдельных звуков и слов, наблюдаются аграмматизмы. Алалия обычно сочетается с задержкой психического развития. В некоторых случаях могут возникать вторичные невротические реакции на наличие дефекта речи. Следует отграничивать алалию от нарушений речи при тугоухости с умственной отсталостью, при олигофрении.
Патология речи может выражаться в изменении темпа речи (брадилалия и тахилалия), а также в изменении интенсивности громкости, фонации (повышение, снижение громкости речи), афония. Брадилалия — замедление темпа речи. При развитии замедления речи в совокупности с замедлением других психических процессов (на церебрально-органическом фоне говорят о брадифрении (брадипсихии). Наблюдаются брадилалия и брадифрения главным образом при органическом поражении головного мозга (чаще лобных долей), эпилепсии, эпидемическом энцефалите. Тахилалия — ускорение темпа речи. Нередко она сочетается с повторением и проглатыванием слогов (интервербальная акселерация), искажением звуков и редуцированием группы гласных. Наблюдается у больных с маниакальным состоянием, при гиперстеническом синдроме, ажитированной депрессии. При ускорении речи параллельно ускорению других психических процессов на фоне органического поражения головного мозга говорят о тахифрении (тахипсии). Встречается тахифрения преимущественно при поражении стриопаллидарной системы.
Повышение громкости речи с выраженным речевым напором, ускорением темпа и отвлекаемостью мышления наблюдается у маниакальных больных, при ажитированной депрессии, у гипертимных психопатов в период декомпенсации, при экспансивной форме прогрессивного паралича, у больных эпилепсией в состоянии дисфории, при тяжелом тиреотоксикозе. Может приводить к охриплости голоса. У больных с маниакальной фазой сопровождается выразительностью интонаций, изменчивой модуляцией речи и богатой экстралингвистической экспрессией. Повышение речевого напора без ускорения и отвлекаемости мышления наблюдается также при эпилепсии, парафрении, паранойе, психопатиях, органических поражениях головного мозга.
