Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств
Одна из форм расстройства артикуляции — заикание. При этой патологии нарушение ритма и плавности речевого акта связано с тоническими или клоническими судорожными сокращениями мышц, участвующих в координации речевого акта (фонаторная, дыхательная и артикуляционная мускулатура). Выражается заикание в речевых остановках, запинках, повторении отдельных слов, слогов, эмбололалии. Обычно это сопровождается различными стереотипными движениями, вегетативными расстройствами, страхом речи (логофобия). Большинство (примерно 90 %) страдающих заиканием лиц, поют без затруднений, у многих из них (около 40 %) заикание исчезает при декламации, уменьшается при замедлении речи, скандировании.
Следует различать две основных формы заикания: первичное — логоневроз и вторичное — симптоматическое заикание. Логоневроз чаще (в 60 % случаев) начинается в 3–5 лет, преимущественно у лиц мужского пола. В возникновении его играют роль наследственное (конституционально-типологическое) предрасположение, психические травмы, импринтинг, подражание. Логоневроз, будучи системным неврозом, может проявляться изолированно, а также в сочетании с другими невротическими расстройствами (неврастенического, истерического, психастенического и ипохондрического типа). Очень разнообразны, а порою и вычурны истерические варианты логоневроза. Сравнительно часто логоневроз возникает в препсихопатической стадии и стадии структурирования возбудимой и психастенической психопатий.
Симптоматическое заикание — одно из проявлений резидуально-органической энцефалопатии (травматического, инфекционного, токсического, апоплектического генеза), эпилепсии, а также психогенных заболеваний (неврозы, реактивные состояния). При симптоматическом заикании преобладают гиперкинезы. Часто отмечаются астенические явления, отставание моторного развития. Могут быть варианты с монотонностью или, напротив, с органической расторможенностью. При олигофрении заикание встречается реже, чем косноязычие и гнусавость.
Возникновение заикания может быть острым или постепенным, а течение его — прогредиентным, регредиентним и рецидивирующим. Заикание следует дифференцировать с другими нарушениями ритма, плавности и темпа речи (дислалии, косноязычие, тахилалии, афазии, проявлениями малой хореи, хореи Гентингтона, хронического энцефалита и др.).
Более грубое нарушение артикуляции наблюдается при дизартрии. Расстраивается произношение отдельных фонем, преимущественно согласных. Речь становится смазанной, неразборчивой, запинающейся, с пропуском отдельных звуков, иногда с изменением тембра, высоты некоторых звуков. В тяжелых случаях нарушение достигает степени анартрии — отсутствие членораздельной речи при сохранении возможности произношения отдельных звуков, отдаленно напоминающих гласные и согласные звуки. Дизартрия и анартрия обусловлены нарушением периферического речевого аппарата вследствие поражения корково-ядерных связей, периферических нервов (VII, IX, X, XII), мозжечка, подкорковых узлов. Соответственно этому выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая, корковая дизартрии. Анартрия наблюдается при диффузных органических заболеваниях (например, при прогрессивном параличе), обычно сочетается с патологией импрессивной речи и письма. При анартрии, обусловленной ограниченным очагом поражения, возможна сохранность понимания речи и письма.
Дизартрия и анартрия сравнительно часто встречаются при таких заболеваниях нервной системы, как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбия, паркинсонизм различной этиологии, миастения, миотония, а также при мозговом атеросклерозе, сифилисе мозга, прогрессивном параличе и при тяжелом алкогольном опьянении. При прогрессивном параличе дизартрия имеет следующие особенности: кроме нечеткого произношения некоторых фонем, наблюдается пропуск отдельных звуков и слогов, перемещение их, спотыкание на слогах и др. Представляет интерес тот факт, что сходный тип дизартрии обнаруживается при глубоком алкогольном опьянении. В случаях врожденного слабоумия (при олигофрении) дизартрия обычно носит более мягкий характер в виде косноязычия и сочетается со скудностью словарного запаса, аграмматизмами, бедностью интонации и модуляции, задержкой развития речи в онтогенезе (после 3-х лет). Выраженную дизартрию необходимо отличать от моторной афазии. При дизартрии страдает лишь артикуляция речи, но сохраняется понимание слышимой речи, возможность письма. В речи и в письме сохраняются двигательные образы слов и структура фразы. В психиатрической клинике обычно встречаются нерезко выраженные проявления дизартрии. Для их выявления применяются скороговорки типа «на дворе трава, на траве дрова», «сшит колпак да не поколпаковски, надо его переколпоковать», «триста тридцать третья артиллерийская бригада» и т. п.
Близким к дизартрии нарушением речи является скандированная речь. Эта патология возникает вследствие непроизвольного интенционного дрожания, несогласованной работы речевой мускулатуры (при мозжечковой патологии). Появляются хаотически неадекватные ритмические ударения, акценты, образующие диссоциацию между смыслом высказывания и его моторными характеристиками. Речь становится рубленной, прерывистой, разбитой на отдельные слоги, что особенно заметно при произнесении многосложных слов. Наблюдается скандированная речь при прогрессивном параличе, рассеянном склерозе и ряде других неврологических заболевании.
В психиатрической клинике, главным образом при психозах позднего возраста, наблюдаются расстройства сенсорной или моторной речи при функциональной сохранности речевого аппарата и органа слуха — афазии. Существует несколько видов афазий. Афазия моторная (Брока П., 1861) — нарушение экспрессивной функции речи (произнесение, артикуляция слов) при относительной сохранности ее понимания (чаще всего поражение задней трети нижней лобной извилины доминантного полушария; поля 44,45 по Бродману). Устная и письменная речь отсутствует. При этом может иметь место эмболофазия: больной отвечает на разные вопросы, одними и теми же несколькими короткими словами или междометиями, разнообразя эмоциональную окраску ответа. При обратном развитии моторной афазии, при некотором восстановлении словарного запаса и при легких ее формах выявляется нарушение грамматической структуры речи (аграмматизм) с преимущественным употреблением в речи существительных в именительном падеже и изредка глаголов в неопределенной форме («телеграфный стиль»), наблюдаются литеральные парафазии. Повторение и обычная речь страдает меньше, чем повествовательная.
Афазия сенсорная (Вернике К., 1874) — нарушение понимания больным смысла устной и письменной речи других при относительной сохранности у него экспрессивной речи (поражение задних отделов первой височной извилины доминантного полушария; поле 22 по Бродману). При этом больные не могут писать произвольно и под диктовку. Больные часто склонны к многоречивости (логорее) с вербальными парафазиями, персеверацией. Нередко наблюдается акалькулия. В легких случаях больные понимают отдельные слова или свое имя.
Афазия амнестическая (Troussean A., 1864) — нарушение номинативной функции речи. Больной затрудняется назвать предмет при сохранении понятия о нем и его качествах (встречается при поражении височно-теменных отделов коры головного мозга доминантного полушария; поле 37 по Бродману). Амнестическая афазия обнаруживается сначала в спонтанной речи, затем при просьбах назвать показываемый предмет. Обычно больной заменяет название предмета описанием его качеств. Подсказка первых букв или слогов приводит к воспроизведению нужного слова. При нарастании деменции эффективность подсказки первых слогов забытого слова падает, к тому же постепенно прекращаются активные поиски больным нужного слова. В отличие от сенсорной афазии отсутствуют парафазии и сохраняется правильность построения Фраз, наблюдается бедность имен существительных. Больные обычно разговорчивы, активны, часто критичны к расстройствам речи, активно пытаются их исправить.
Амнестическая афазия может быть как самостоятельной формой афазии, так и этапом в обратном развитии моторной или сенсорной афазии, сохраняя при этом характерные для последних расстройства («телеграфный стиль» при возникновении амнестической афазии после моторной, логореи — после сенсорной).
Афазия семантическая, смысловая (Head H., 1926) — расстройство понимания сложных в смысловом или грамматическом отношений речевых конструкций (поражение теменно-затылочных отделов коры доминантного полушария). Например, таких как «брат отца, отец брата» и т. п. Отмечается затруднение в понимании пространственных отношений, при объяснении пословиц и поговорок, при счетных операциях с многозначными числами. Вместе с тем отдельные слова и фразы больной понимает и успешно произносит. Нередко семантическая афазия сочетается с амнестической.
