Гуго Глязер - О мышлении в медицине
Компютер — электронная машина, обрабатывающая данные и работающая в сущности примитивно. Его способность состоит прежде всего в накоплении данных, и чем больше этих данных в нем собирается, тем скорее он становится в состоянии дать разумный ответ, если ему сообщают данные, касающиеся определенной ситуации. Врач хочет, чтобы компютер помог ему наилучшим образом поставить диагноз больному и назначить лечение, и при наличии компютера происходит, как выражаются специалисты, процесс оптимализации. Предпосылкой для этого служит способность машин учиться, она поэтому должна обладать рядом свойств.
Прежде всего она должна быть достаточно велика, чтобы быть в состоянии принять запас. Счетный механизм должен производить логические операции; должны быть входные каналы для программ и данных, как и выходные каналы для результатов вычисления. Говорят также и о конвенциях между врачом и машиной; они состоят в следующем: путем соответствующего программирования машина получает от врача данные и вопросы; сама она располагает многими такими программированиями, что позволяет ей обрабатывать новые данные и вопросы и давать ответы на них. Следовательно, врач должен задавать точные вопросы, если желает точных ответов. Все это возможно, так как машина способна получать и сообщать данные.
Болезнь, насчет которой врач хочет получить сведения, должна поддаваться распознаванию, причем врач должен указать различные симптомы или признаки; откуда он их получает, безразлично.
Машина дает сведения также и насчет лечения, после того как ей были сообщены специфические или только симптоматические данные. Она может давать сведения также и о побочных действиях лекарств, как и много других разъяснений. Но она, разумеется, должна обладать опытом; это значит — надо вписывать в ее память данные и дополнять их в том или ином случае.
Опыты с медицинским компютером, проведенные до настоящего времени, показали, что такая машина может быть полезна врачу. И все–таки мы не можем сказать, что будущее положение компютера п рамках диагностики и терапии уже обеспечено. На этот счет можно придерживаться различного мнения и даже полагать, что подобное введение машин есть вторжение в деятельность врача.
Отрицательная сторона пользования компютером заключается в опасности полного подчинения технике, в то время как сущность деятельности врача основана на непосредственном контакте между ним и больным, причем контакт этот ничем не может быть заменен. Если он отпадает, то отпадает и облегчающее действие слова врача. Пожалуй, одни только врачи старшего поколения почувствуют этот недостаток, в то время как более молодые и совсем молодые скорее признают положительные стороны диагностики при помощи машины.
Не раз уже приходилось слышать, что компютер сберегает время. Но преимущество ли это? В пользу компютера можно высказываться только в том случае, если машина дополняет, но не сокращает работу врача. Только при этом условии электронную диагностическую машину можно рассматривать как достижение, полезное для врача и для больного.
Трудность при установлении диагноза заключается также и в необходимости ответить на вопрос, имеется ли у больного, несмотря на его жалобы, какой–либо болезненный процесс или же это — вполне нормальное состояние; ответ зависит от того, где лежат границы нормы. Однако в большинстве случаев врач способен дать правильный ответ, и отличить норму от патологии не трудно. В исключительных случаях врач должен подумать и о симуляции или о много более частой аггравации, сознательном преувеличении незначительных расстройств.
Получение данных посредством различных методов исследования создает основу для диагноза, а тем самым и для лечения. Врачи бывают двоякого умственного склада. Одни подходят прямо к диагнозу; они видят больного, температурную кривую, отдельные характерные признаки, и этого им достаточно для диагноза. Они говорят: у человека с такими признаками может быть только, например, тиф; им помогает интуиция. Врачи другого умственного склада действуют систематически; они знают, что подобную температурную кривую дают определенные болезни, и представляют себе соответствующее число таких болезней; затем они рассматривают каждую из этих болезней, находят, что такой–то или такой–то здесь быть не может, и — путем исключения — приходят к правильному диагнозу. Можно пойти по любому из этих путей; первый более удобен, но надо обладать интуицией.
Весьма часто первоначальный диагноз бывает лишь предположительным. Дальнейшее наблюдение, применение других методов исследования, консультация врача–специалиста внесут в положение ясность и помогут поставить окончательный диагноз.
Цель диагноза — распознать болезнь, причем мы, имея в виду лечение, ищем причину заболевания и стараемся ее установить. Но мы часто не обнаруживаем причины и тогда применяем симптоматическое лечение, не удовлетворяющее врача, но часто неизбежное в трудных случаях. Весьма трудно поставить диагноз, если врач подходит к больному с чувством некоторого предубеждения; объективное исследование рассеет это чувство. Так как некоторые больные охотно обращаются к врачу даже по самому ничтожному поводу, то именно в этих случаях врач должен производить точное исследование, чтобы обеспечить себя от недооценки состояния больного и не пропустить действительно имеющегося заболевания. Такие больные обыкновенно сильно затрудняют задачу врача — отличить действительное заболевание от всего того, что преувеличивается или симулируется.
Разумеется, во многих случаях даже тщательные исследования, богатейший опыт врача, продолжительное размышление не приводят к правильному диагнозу. Число неверных диагнозов огромно, но было бы ошибкой объяснять их малыми способностями того или иного врача. В медицине много пробелов, а патологические процессы часто бывают настолько скрытыми, что их не всегда возможно обнаружить даже современными методами исследования. Все врачи страдают вследствие этих пробелов, но это факт, который надо принимать к сведению. Положение с каждым годом, естественно, улучшается; наши методы совершенствуются, к ним прибавляются новые, но остается сделать еще немало. Кроме того, некоторые тяжелые заболевания вначале не дают симптомов.
Задача медицины и врачебной профессии — сохранить человеку здоровье и уберечь его от болезней. При этом все более и более заметным становится профилактическое направление, так как предупредить болезни — лучше, легче и дешевле, чем от них лечить, и темами ряда научных конгрессов были профилактика и социальная гигиена. Профилактика является защитой отдельных людей от болезней, социальная гигиена — защитой всего общества, государства и, наконец, населения всего земного шара. Профилактика имеет в виду отдельную личность, социальная гигиена находится в ведении властей. И чем более оттесняются на задний план острые болезни и чем большее значение получают хронические заболевания, тем важнее способствовать развитию профилактики, чтобы уменьшить таким путем число больных.
Насколько понятие болезни ясно для не медика, настолько трудно дать ему научное определение или хотя бы найти единое понимание среди врачей. Под болезнью можно разуметь либо причину, либо возникновение, либо только картину болезни с отдельными симптомами. При сочетании нескольких симптомов, когда болезни мы не можем определить, говорят о синдромах, часто придавая им фамилию врача, описавшего данный синдром первым. Труднее всего подразделение душевных болезней, хотя и при них наблюдаются или могут наблюдаться внешние реакции. Достаточно подумать о неврозах и психозах. В этих случаях психиатры не перестают искать анатомическую основу болезней, чтобы быть в состоянии предложить терапию, основанную на наличии органических изменений. Провести границу между здоровьем и болезнью часто трудно. Но для практики это решение важно.
Термометрия, которая при многих заболеваниях способствует установлению диагноза и прежде всего самого факта заболевания, в пограничных случаях отказывает. Одни люди не чувствительны к небольшому повышению температуры тела, другие при такой же температуре чувствуют себя больными и нетрудоспособными. Это имеет большое значение именно при решении вопроса о трудоспособности.
Такая же проблема возникает и при определении трудоспособности после перенесенной болезни, особенно при наличии так называемого травматического невроза.
В этих случаях обстоятельства, вызвавшие несчастный случай, как и действительные или преувеличенные расстройства и, наконец, желание получить ренту могут суммироваться, так что создается состояние неясное и промежуточное между болезнью и здоровьем и ставящее врача–эксперта в затруднительное положение. Опыт, человечность, врачебный долг и защита интересов предприятия — вот факторы, в конце концов определяющие окончательное заключение эксперта. В этой области, как можно понять, иногда совершаются несправедливости, приносящие ущерб одной из сторон. Нельзя упускать из виду, что болезнь и здоровье — только начало и конец длинного ряда состояний и что между ними лежат все ступени субъективного и объективного состояния. Поэтому становятся панятными различия в заключениях, данных насчет одного и того же случая несколькими экспертами.
