Гуго Глязер - О мышлении в медицине
Большинство людей обращается к врачу, так как их беспокоят боли. Эти люди, естественно, указывают также и место болей. Врач, собирающий анамнез, должен получить все возможные сведения насчет этих болей. Ведь и боли могут быть разными: сверлящими, колющими, режущими, тупыми, сильными, очень резкими. Короче говоря, надо получить представление о всех степенях этого патологического ощущения, прежде чем переходить к их характеристике. Кроме того, боль может быть постоянной или появляться по временам; также и это важно для врача, который на основании слов больного должен вступить на путь, ведущий ' к диагнозу. Но боль всегда является сигналом и поэтому в сущности физиологическим явлением, которым располагает организм, — естественно не в телеологическом смысле, а потому, что сигнал этот есть проявление исцеляющей силы природы. С точки зрения медицины следует высказать сожаление, что некоторые тяжелейшие заболевания вначале не сопровождаются болями, и при них этот предостерегающий сигнал отсутствует. Примером могут служить многие виды злокачественных опухолей, при которых боли часто появляются только тогда, когда новообразование уже широко распространилось, что сильно затрудняет вмешательство или его исключает.
Итак, для анамнеза описание болей очень важно, гак как они часто составляют главную жалобу и приводят больного к врачу. Это же следует сказать и о лихорадке как о симптоме, начало и течение которой необходимо точно описать, собирая анамнез. Исхудание больного тоже играет роль, и о вопросе насчет потери веса врачу нельзя забывать.
Наряду с этими обычными вопросами в последнее время появилась необходимость во многих случаях спрашивать больного, не был — ли он недавно в тропических или вообще в чужих странах, не работал ли он за границей. Это оказалось необходимым потому, что также и в средней Европе иногда наблюдались тропические болезни, полученные при поездках во время отпуска, занесенные иностранными рабочими или лицами, возвратившимися на родину из–за границы. Это в большинстве случаев эпидемические болезни, начальные симптомы которых незнакомы европейскому врачу. Поэтому врачи, сведущие в тропических болезнях, обращают внимание на эти возможности и советуют европейским врачам при собирании анамнеза в подходящих случаях спрашивать больного, откуда он приехал, не был ли он в последнее время в тропической стране и не общался ли он с людьми, оттуда приехавшими. Трагическая судьба некоторых больных, которым такой вопрос задан не был, показывает, сколь необходимо, особенно в неясных случаях, подумать о возможности тропической малярии, оспы, проказы и других болезней, обыкновенно не встречающихся в Европе. В связи с пребыванием иностранных рабочих также требуется ставить такой вопрос.
Таким образом, собирание анамнеза весьма часто является сложной задачей и предъявляет высокие требования к логическому мышлению и опыту врача, и чем менее определенны первые высказывания больного, тем точнее и детальнее должны быть вопросы врача, часто выходящие далеко за пределы обычной схемы; это должно облегчить путь к диагнозу. Ибо самостоятельный рассказ больного и его ответы на вопросы врача должны благодаря опыту данного врача и всеобщему опыту дать законченную картину.
После собирания анамнеза производится исследование и определение объективных изменений, причем анамнез указывает врачу путь, точку, орган, часть тела, на которые врачу теперь следует обратить сугубое внимание. Ибо только исследование приводит к правильному или предполагаемому диагнозу. Также и для исследования существует известная схема, которой врач придерживается особенно тогда, когда хочет произвести полное исследование больного.
В общем и целом врач при этом пользуется методами осмотра, ощупывания, выстукивания и выслушивания. К этому прибавляются — в зависимости от случая — и специальные исследования, как исследование глазного дна, рентгенологическое, эндоскопия, электрокардиография, лабораторные исследования, а в случае необходимости и пробное иссечение ткани. Но эти специальные исследования производятся только в единичных случаях. К обычным методам исследования при внутренних и при большинстве хирургических заболеваний принадлежат исследования, названные первыми, начинающиеся с осмотра (инспекция). Это, несомненно, древнейший метод врачебного исследования и составная часть не врачебной диагностики: он касается общего вида больного, его бледности или покраснения его кожи, желтоватого окрашивания склер его глаз и пр., между тем как пальпация, т. е. ощупывание и нажатие рукой, является уже исключительно делом врача. Ибо только врач может определить, например, уплотнение печени, наличие опухоли, инородного тела под кожей и т. д.
Затем осматривают полость рта и зев, а прежде всего саму кожу, часто дающую нам важные диагностические признаки. К наружным исследованиям относится также исследование пульса, который может быть учащенным или замедленным, напряженным, правильным; в прошлом многие врачи придавали этому исследованию большое значение и на основании качества пульса умели делать важные выводы. В настоящее время измерение артериального давления производится небольшим прибором, ставшим важным инструментом в руках каждого врача.
Перкуссию, как известно, первым начал применять венский врач Леопольд Ауенбруггер, в 1761 г. опубликовавший свой труд под названием «Новое открытие…». Его открытие состояло в выстукивании грудной клетки больного с целью определения, на основании различия в полученном звуке, скопления жидкости в грудной полости. Затем в течение некоторого времени метод Ауенбруггера был забыт, пока сначала Корвизар и Лаэннек, а затем Шкода не извлекли его снова из забвения и научно дополнили. Обучиться перкуссии студент может без особых трудностей, но аускультация, тоже принадлежащая к элементарным методам исследования, связана со значительными трудностями и требует хорошего слуха; только при этом условии она дает ценные результаты.
При аускультации, которую тоже разработал Шкода, вначале пользовались простой трубкой, свернутой из бумаги, только для того, чтобы не прикасаться ухом к телу больного. Так возник клинический метод, позволивший различать шумы в области легкого и воспринимать сердечные тоны. Правильная оценка сердечных тонов позволяет ставить тонкий диагноз пороков сердца и определять их локализацию. Применявшаяся с этой целью бумажная трубка, разумеется, давно превратилась в другой инструмент — в маленькую трубку из дерева или пластмассы, какой пользовались старые врачи, или американский прибор для выслушивания с двумя резиновыми трубками. В настоящее время существуют большие электрофоны, позволяющие демонстрировать тоны сердца в аудитории перед студентами. Во всяком случае для начинающего перкуссия и аускультация являются важнейшими методами исследования, о которых ему читают лекции. Методы эти необычайно важны для всех разделов медицины, так как с них начинается часть изучения медицины.
В настоящее время к услугам врача, естественно, немало других относительно новых методов исследования; таково исследование посредством ультразвука, а также и электромиография и электроэнцефалография, которые применяются в неврологии.
Все эти методы, а в дополнение к ним и множество лабораторных исследований имеют своей задачей получить данные, на основании которых врач затем благодаря своему опыту и знаниям поставит диагноз. Этот мыслительный процесс соответствует собиранию и обработке данных и, таким образом, вполне характерен для кибернетики, которая приобретает все большее и большее значение в медицине. Обработка данных относится к задаче электронной счетной машины (компютер); поэтому появилось стремление применить этот принцип также и в диагностике. В некоторых клиниках компютеры уже применяются для установления диагноза или для его проверки.
В наше время господства техники не приходится удивляться тому, что идея и система счетной машины перенесены в медицину, чтобы помогать при установлении диагноза и назначении терапии.
Аппаратура компютера служит этой цели, и если она пока еще применяется лишь в немногих клиниках, то все–таки можно себе представить, что в недалеком будущем ее можно будет найти в каждой ординаторской комнате и что она, подобно стетоскопу и прибору для измерения артериального давления, станет необходимым инструментом в руках врача.
Компютер — электронная машина, обрабатывающая данные и работающая в сущности примитивно. Его способность состоит прежде всего в накоплении данных, и чем больше этих данных в нем собирается, тем скорее он становится в состоянии дать разумный ответ, если ему сообщают данные, касающиеся определенной ситуации. Врач хочет, чтобы компютер помог ему наилучшим образом поставить диагноз больному и назначить лечение, и при наличии компютера происходит, как выражаются специалисты, процесс оптимализации. Предпосылкой для этого служит способность машин учиться, она поэтому должна обладать рядом свойств.
