Джей Хейли - Что такое психотерапия
Те редкие психиатры, которые посещают психотерапевтические программы, заставляют супервизоров постоянно возвращаться к вопросу о медикаментозном лечении, предположительно физиологических причинах симптомов, и возможным искам о злоупотреблениях. Это почти не оставляет времени для изучения того, как изменять людей.
Однажды я посетил психиатрическое отделение где-то на Среднем Западе и в шутку сказал заведующему: «Я так понял, что в современной психиатрии психотерапия — «предмет по выбору»». Заведующий не понял шутки и ответил со всей серьезностью: «Да, да. В нашем отделении это именно так. Участники наших резидентных программ не обязаны учиться психотерапии, если только они сами этого не захотят». Фактически, на сегодняшний день психиатрам, которые предпочитают заниматься психотерапией, трудно найти работу, где бы их не заставляли использовать для лечения только лекарства.
Учебные программы по психотерапии выигрывают от присутствия психиатра лишь в одном случае. Дело не в их медицинских знаниях, а в их отношении к ответственности, которого иногда недостает представителям других специальностей из сферы психического здоровья. В процессе своей медицинской подготовки психиатры усваивают, что они полностью отвечают за клиента. Представителей других профессий не учат брать на себя такую ответственность.
Часто психотерапевты обращаются за консультацией к другим врачам, будучи уверены, что психиатрия вообще может быть вынесена за пределы психотерапевтической сферы. В то же время супервизоры учат, что психиатры, социальные работники и психологи могут сотрудничать. Иногда психотерапевты передают психиатрам пациентов с депрессиями и психозами, а те, в свою очередь, отсылают к психотерапевтам клиентов с супружескими или семейными проблемами, с которыми они не хотят или не умеют работать, однако таких случаев становится все меньше.
Кто должен заниматься семейной психотерапией?Семейная психотерапия представляет собой сложное явление как для психологов, так и для психиатров. Некоторые элементы терапии детей и подростков не могут быть осуществлены без поддержки родителей. Даже если родители находятся в отчаянном положении, например из-за ребенка, склонного к насилию, или из-за жизненного краха, их нужно вдохновить на то, чтобы они взяли на себя ответственность и руководство над своими отпрысками. Конечно, если проблема была определена как сугубо медицинская или глубинная психологическая, родителям нет необходимости действовать. Не могут же они сами вырезать своим детям аппендикс. Для того чтобы заставить родителей взять на себя ответственность и принять участие в терапии, проблему необходимо определить как нечто такое, что находится в сфере их компетенции. Если ребенку был поставлен какой-то диагноз, то родители будут искать помощи у квалифицированного медика. Если проблема была определена как глубинная психологическая, то они будут искать специалиста по глубинной психотерапии.
Чтобы привлечь родителей к участию в решении проблем детей, их надо убедить в том, что эти проблемы носят поведенческий характер, а следовательно, здесь родители в состоянии что-то предпринять. Психиатры и психотерапевты должны отказаться от своих профессиональных диагнозов и определять проблемы на обычном языке, который семья воспримет. Например, если ребенку поставить диагноз «нервная анорексия», родители сами ничего не предпримут для изменения этого положения дел — они отведут ребенка к специалисту-медику, который знает, как такие вещи лечатся. Однако если описать этого же ребенка, как «ребенка, который отказывается есть», т. е. определить проблему как дисциплинарную, родители обязательно захотят что-то сделать под руководством психотерапевта, чтобы заставить ребенка есть.
Как признак низкого статуса психотерапии можно отметить, что студенты, овладевающие тремя основными профессиями, традиционно тратят большую часть времени, отведенного на получение образования, на изучение предметов, которые имеют к психотерапии весьма отдаленное отношение. Психиатры тратят несколько лет на получение знаний, которые они никогда не смогут применить в терапевтической практике. Только некоторые из них сдают physical examination[22], если это необходимо для их работы в стационаре. Психологи тратят годы на проведение бесполезных с точки зрения психотерапии исследований, хотя они только недавно заменили в своих исследованиях крыс на людей и стали изучать результаты. (Теперь психологи борются за право наравне с психиатрами назначать лекарства и госпитализировать людей, решив скопировать наименее психотерапевтичный аспект психиатрии.) Социальные работники до самого последнего времени изучали в своих академиях вопрос о том, что значит быть социальным работником. Хотя в некоторых академиях сейчас начали обучать различным психотерапевтическим подходам.
Представителей всех трех профессий учат фокусироваться на индивиде: психиатр ставит ребенку диагноз, психолог ребенка тестирует, и оба проводят с ним игровую терапию. Социальный работник встречается с родителями. Если центром всей сферы станет психотерапия, представители всех трех профессий будут действовать одинаковым образом и будут вынуждены отбросить большую часть своей подготовки, чтобы научиться новым методам работы. Супервизору необходимо решить, сколько внимания уделить профессиональной подготовке обучающегося и как помочь ему научиться изменять клиентов. Супервизор часто наталкивается на возражения академически настроенных коллег, которые принимают терапию только такой, какой она была в прошлом, и меняются медленнее, чем терапевты, непосредственно работающие с проблемами.
Как насчет выбора пола?Помимо идеологических пристрастий и специальности, есть еще один способ различать психотерапевтов — по половому признаку. Следует ли супервизору специально останавливаться на вопросе половой принадлежности терапевта? На этот счет каждый супервизор должен иметь свое собственное мнение.
Наверное, каждому ясно, что женщина-психотерапевт должна обладать такими же правами, оплатой, положением, условиями для практики и возможностями для продвижения, как и мужчина. Считать так супервизору просто и безопасно. Однако существуют и другие, более сложные вопросы.
Следует ли при рассмотрении конкретных проблем или случаев учитывать пол терапевта? Например, кого стоит выбрать в качестве терапевта женщине, в детстве пострадавшей от сексуального насилия, — женщину или мужчину? Можно сказать, что женщина-терапевт сможет лучше понять ее ранимость. В то же время терапевт-мужчина поможет ей «проработать» чувства по отношению к мужчинам, возникшие в результате травмирующего переживания. Супервизор может даже счесть, что здесь лучше всего подойдет терапевт-мужчина, который тоже в детстве перенес сексуальное насилие или домогательства. По поводу многих конкретных случаев существует солидная аргументация — кто здесь будет лучше, мужчина или женщина. Однако есть вопрос: если допустить, что мужчины лучше справляются с одними типами проблем, а женщины — с другими, то вся сфера психотерапии окажется разделенной по половому признаку. Такое допущение будет иметь огромные последствия. Мы сразу получим диагностическую систему, включающую пол психотерапевта, рекомендованный для определенного случая. Такая классификация в результате может создать ситуацию, при которой одни проблемы будут рекомендованы социальным работникам, другие — психологам или психиатрам. Это приведет к тому, что любой центр должен будет располагать достаточным количеством терапевтов обоего пола и разных специализаций для работы с типами проблем, предназначенными для каждого вида терапевтов. Если такая политика в сфере психотерапии будет принята, она будет препятствовать тому, чтобы любой терапевт, независимо от пола, мог работать с любым симптомом клиента любого пола. Обучающий супервизор должен подчеркнуть, что пол, так же как национальность и социально-экономический уровень, не может быть использован для классификации терапевтов. Обучение должно дать возможность любому терапевту работать с любым клиентом.
Еще более серьезные проблемы возникают, когда семейный терапевт вынужден работать с вопросами пола. Например, семья приходит на терапию из-за дочери, у которой есть проблемы, и на сеансе жена говорит, что она хочет пойти работать, но муж ее не пускает. Муж это подтверждает. Психотерапевт с феминистскими взглядами вынужден решать, следует ли ему информировать эту семью о правах женщин. Если этим случаем занимается терапевт, проходящий обучение, супервизор тоже должен занять определенную позицию. По поводу данного случая супервизор может сказать, что если предъявляемая проблема заключается в поведении дочери, то именно на нее и должна быть направлена терапия. Ошибка терапевта может заключаться в противопоставлении дочери отцу, чьи взгляды на права женщин отличаются от взглядов терапевта, что будет препятствовать изменению дочери. Если различие во взглядах не мешает осуществлению терапевтических целей, такое обучение обоснованно. Смеем надеяться, что терапевт будет достаточно сообразителен, чтобы учесть возможность того, что жена сама не слишком сильно хочет работать и использует возражения мужа как оправдание для себя.
