Казнить нельзя помиловать - Дас Шохом
Во время разговора я прежде всего спрашиваю о нескольких аспектах личной истории пациентов, от потенциальных генетических психических болезней в семье до особенностей воспитания и взросления, академической успеваемости и отношений – и романтических, и платонических, и в прошлом, и в настоящем. Изучаю обстоятельства их социальной жизни. Особенно меня интересуют подробности истории их психических заболеваний – были ли у них диагнозы, получали ли они медикаментозное лечение, оказывались ли на принудительном лечении, пытались ли покончить с собой. Кроме того, я спрашиваю о столкновениях с законом в прошлом и о зависимости от наркотических веществ. Каждая из этих областей способна выдать мне крупицы сведений, которые помогут поставить диагноз, выяснить этиологию (причины и факторы возникновения расстройства) и, что главное в судебной психиатрии, оценить риск насилия у каждого пациента.
Когда у меня появляются пациенты вроде Адрианы, все вышеперечисленное идет насмарку. Иногда я чувствую, что пациент не собирается со мной сотрудничать из-за галлюцинаций, бреда, спутанности сознания, возбуждения, паранойи или просто потому, что им не нравится, как я выгляжу. Я понимаю, что окно взаимодействий у меня совсем мало, поэтому адаптирую свой подход с целью выведать как можно больше как можно деликатнее и как можно быстрее. Фокус в том, чтобы притвориться безобидным и вести себя непринужденно – совсем-совсем непохоже на скорпиона, грозно поднявшего клешни и хвост. Я убираю ноутбук, не слишком часто смотрю в глаза и вставляю завуалированные малозначимые вопросы в светскую беседу.
Мое поверхностное зондирование в общении с Адрианой со второго подхода помогло всего на несколько минут. Она отказалась входить со мной в кабинет, но я все же убедил ее сесть рядом со мной на диванчик в углу тюремного крыла. Это было неидеально, поскольку мимо могли проходить другие заключенные, впрочем, утро было относительно тихое – большинство ушли на работу или занятия. Нам помешали только один раз – какая-то из заключенных сказала, что ей нравится моя жилетка. Я не знал, как ответить, и только глупо улыбался, пока она не ушла. Мне удалось установить, что Адриана жила в Слау, и немного узнать о социальных обстоятельствах ее жизни до тюрьмы. Она сказала, что работала зоопсихологом и никогда не пила, поскольку ее отец был алкоголик. О себе она по-прежнему говорила в третьем лице. Должно быть, я немного перестарался, поскольку стоило мне украдкой задать вопрос о ее психическом здоровье, как она бросилась на меня с кулаками и зарычала:
– Слушай, она тебе уже сказала, что не сумасшедшая. Отвали уже, а, пока она тебе бороденку в жопу не засунула!
Ясненько-понятненько. Не то чтобы приятная перемена имиджа.
После нашего разговора вопросов осталось больше, чем ответов. Была ли манера Адрианы говорить о себе в третьем лице симптомом психоза? Есть ли у нее в Великобритании друзья и родные? Не было ли у нее эпизодов психической нестабильности еще в Бразилии? Откуда у нее этот шрам? С кем работает зоопсихолог – с животными или с людьми, но при содействии животных?
Когда я обратился за советом к надзирательницам, они не вспомнили никаких явных симптомов психического расстройства – Адриана не говорила с голосами и не высказывала бредовых суждений. Однако они подчеркнули, что ведет она себя странно, например, часами сидит в камере, глядя в одну точку или накрывшись простыней с головой. Я решил, что у нее психоз. Главной трудностью было убедить коллег – судебных психиатров из Слау поместить ее в больницу. В конце концов, возможно, Адриана просто решила ни с кем не общаться, это необязательно говорило о психической болезни. А поскольку в специализированных психиатрических клиниках постоянно не хватает коек (особенно для женщин, поскольку женские отделения – большая редкость), а очередь даже для явно нездоровых и беспокойных заключенных просто бесконечна, сделка едва ли прошла бы гладко. Преступление Адрианы было значительно менее серьезным, чем у пациентов вроде Ясмин, и поэтому вызывало меньше опасений. Если тебя выставили за дверь, стучись в окно. Я писал еженедельные письма примерно месяца четыре, и больница в Слау сначала отбивалась как могла, но потом все-таки приняла Адриану. Мне написали, что теперь, когда прошло столько времени, можно сказать, что с клинической точки зрения такой продолжительный период отказа от общения указывает на возможное скрытое психическое расстройство, но, думаю, им просто надоело иметь дело со мной. Капля камень точит – урок, который я усвоил, еще когда ухаживал за супругой.
Пока Адриана ожидала перевода в больницу, я пытался убедить ее принимать антипсихотические лекарства, чтобы ускорить выздоровление. Она в ответ проклинала меня на родном языке. По крайней мере, я делал такой вывод по ее тону и жестам. Мои познания в португальской обсценной лексике несколько ограниченны.
Вскоре я обнаружил, как часто другие заключенные – какой яркий контраст с Адрианой! – ведут себя совсем иначе и обращаются ко мне в надежде раздобыть лекарства. У пациентов, находящихся на принудительном лечении в больнице, главный грех – чревоугодие, а многие заключенные жаждут заполучить определенные таблетки, чтобы получить приход или лучше спать. Таблетки еще и служат валютой. Именно по этой причине некоторые известные психоактивные препараты в тюрьмах полностью запрещены, в частности, бензодиазепины (седативные средства, вызывающие привыкание, вроде валиума, который я отказался выписывать Шантель), снотворное в таблетках и некоторые противоэпилептические средства. Каждую неделю ко мне приходили две-три женщины, чтобы просить, умолять, требовать или вымогать то или иное запрещенное лекарство. Иногда им уже прописывали его мои коллеги здесь же, в тюрьме, причем, с моей точки зрения, сплошь и рядом нецелесообразно. Что заставляло задуматься, не обманом ли их заставили взять бланк рецепта или же они поддались давлению, что сделало их соучастниками в преступлении.
Перед самым Рождеством 2017 года, первым моим Рождеством в новой роли, в моду вошел довольно слабый антипсихотический препарат кветиапин, от которого можно было получить легкий кайф. Однажды утром, в сильный снегопад, я застрял в пробках, опоздал на работу и очень волновался из-за этого. Первой моей пациенткой была молодая женщина, которая жаловалась, что слышит голос, доносящийся из унитаза в ее камере, и видит вампиров в облаках. Чтобы проверить, действительно ли у нее есть эти симптомы и достаточно ли они сильны, я спросил, насколько реальным все это воспринимается и может ли она отделить эти впечатления от реальности (да, очень и нет, не может). Я еще поспрашивал ее о голосах – что они говорят, кому принадлежат и где находятся, у нее в голове или снаружи. Ответы были уклончивые и не вполне удовлетворили меня, но я решил принять ее слова на веру. На пробу я выписал ей низкую дозу кветиапина, который она назвала сама. Практически ту же самую историю рассказала следующая пациентка. И следующая. Не прошло и недели, как подозрения окончательно оформились: я обедал с коллегой – судебным психиатром, который вел прием в той же тюрьме, но в другие дни, и он сказал, что и ему несколько раз рассказывали что-то очень похожее. Беда в том, что за этими наглыми попытками добыть лекарства могли таиться и подлинные случаи психических расстройств. Мне нужно было отточить клиническое чутье и расспрашивать о симптомах с особым педантизмом. Кроме того, я делал упор на побочном действии кветиапина – набор веса, запоры – и это отпугнуло двух-трех охотниц за удачей. В их числе была одна женщина, которая сказала: «Кажется, это все-таки не унитаз со мной разговаривает. Наверное, сокамерница бормочет во сне», после с комичной неловкостью выскочила за дверь.
Из всех областей медицины психиатрия самая темная. У нас в распоряжении нет ни рентгеновских снимков, ни анализов крови, и диагнозы подтверждать нам нечем. Рассказы пациентов о симптомах могут быть сколь угодно субъективными; часть – экстремальные версии нормального человеческого опыта, а определить, в какой момент они становятся патологическими, очень трудно. Примерно как повара из одних и тех же ингредиентов могут приготовить разные блюда, а дети при помощи одного и того же набора пластилина учинить беспорядок разной степени, психиатры могут поставить разные диагнозы, даже исходя из одного и того же набора симптомов. Причем заключенные с психическими расстройствами еще сложнее. У них в прошлом нередко бывает целое хитросплетение травм, а социальные вопросы в их жизни стоят еще острее. Поэтому всегда есть простор для ошибочных толкований. А еще – простор для злоупотреблений, чего, пожалуй, следует ожидать, когда имеешь дело с преступным контингентом. Небольшая, но значимая доля преувеличивает или симулирует симптомы психического расстройства. Я вижу это довольно часто не только у тех, кто пытается хитростью выманить у меня таблетки в тюрьме, но и у подследственных в ходе уголовного процесса. Они надеются либо на то, что дело против них прекратят, либо на то, что им удастся выжать из судьи капельку сочувствия и добиться снисходительности.
