Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.

Однако “готовность” требует от ведущего тренинга навыков ясного понимания конечной цели терапии в отношении отдельного члена группы (или группы в целом) и средств её достижения. Противоречие, чаще всего возникающее при этом, — это противоречие между комфортом в данный момент времени и необходимостью научиться справляться с дискомфортом. Терапевты должны учитывать обе эти задачи, принимая решение о наиболее эффективном способе реагирования на уверенное поведение клиента.

Эта задача, конечно же, намного облегчается, если ведущие тренинга способны воспринимать возрастающую уверенность поведения клиента как показатель прогресса, а не как угрозу личному комфорту. Уверенное поведение часто осложняет жизнь терапевтов, поскольку клиенты начинают вести себя как равные, а не как “пациенты”. Отношения подчинённости, очень распространённые в терапии, оказываются под угрозой, когда клиенты преуспевают в навыках уверенного поведения. Если терапевт не боится попыток клиента переубедить его с помощью веских аргументов, логики и т. д., а, скорее, наоборот, воспринимает такие попытки как показатель личностного роста клиента, терапия сможет развиваться дальше. Очень важно при этом, конечно же, уважать точку зрения своего оппонента. Также очень важно, чтобы ведущие тренинга могли признать, что зашли в тупик и не могут отстоять свою позицию. В таких ситуациях готовность изменить или обойти правила и согласиться на уверенно выраженную просьбу клиента может радикально изменить качество терапевтических отношений.

Как уже упоминалось, привлечение двух ведущих для проведения групповой терапии часто даёт возможность для применения диалектических принципов. По сути, стиль каждого ведущего может функционировать как элемент диалектической оппозиции. Например, можно применять стратегию “хорошего” и “плохого” терапевтов, когда один ведущий сосредоточивается на процессе, а другой — на содержании. Или же один ведущий может способствовать разрешению конфликта или достижению синтеза в отношениях между вторым ведущим и одним из членов группы. Когда один ведущий представляет одну сторону целого, второй представляет обратную сторону.

Конкретные диалектические стратегии

Хотя на разных этапах терапии клиницисты используют все диалектические стратегии, некоторые из них особенно эффективны при тренинге навыков. Первая задача при обучении основным навыкам психической вовлечённости (эта тема обсуждается в главе 7 данного руководства) — познакомить клиентов с концепцией “мудрого разума”. Затем на протяжении всего курса терапии следует применять стратегию активации “мудрого разума”. Когда утверждения клиента включают не просто описания его эмоционального состояния (например, “Я чувствую, что я слишком толстая и меня никто не любит”), а категорические суждения об объективной действительности, сформированные на основе своего эмоционального состояния (например, “Я слишком толстая, и меня никто не любит”), иногда полезно возразить клиенту: “Меня не интересует, что вы чувствуете. Мне не интересно, что вы предполагаете. Мне интересно только то, что вы знаете наверняка, что достоверно (“мудрый разум”). Что вы знаете? Что достоверно?” Диалектическое напряжение возникает между чувствами клиента относительно того, что верно (“эмоциональный разум”), и его мыслями относительно того, что верно (“рациональный разум”), синтез — знание того, что верно (“мудрый разум”). Конечно же, “мудрым разумом” можно злоупотребить, особенно когда терапевт смешивает “мудрый разум” и свою собственную точку зрения. Эту ошибку совершить особенно легко, если терапевт верит в исключительную мудрость своих знаний или мнений. Значимость смирения для терапевта трудно переоценить. Одна из основных функций группы супервизии и консультирования в ДПТ — создать противовес той гордыне, которая легко может возникнуть у человека, наделённого властью над другими людьми.

Почти любая проблема или кризис могут быть возможностью для отработки навыков; примером может служить стратегия обращения недостатков в достоинства (т. е. нахождение позитивных аспектов в негативной ситуации). Как я уже упоминала в главе 2, открытая группа даёт возможность для естественных изменений (ещё одна диалектическая стратегия). Наконец, терапевты должны быть готовы к использованию историй, аллегорий и притч, чтобы добиться понимания клиентов в тренинге навыков. В тренинге навыков психической вовлечённости, например, применение метафоры — единственный способ добиться понимания клиента.

Стратегии решения проблем

Стратегии решения проблем (которые подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) образуют костяк той составляющей тренинга навыков, которая подразумевает описание опыта отработки навыков отдельными членами группы и его обсуждение. В нашей модели группового тренинга навыков эта часть занимает примерно 50—60 минут каждого сеанса. Стратегии решения проблем существенно важны для описания паттернов и их изменения, анализа определённых проблемных ситуаций и развития более эффективных копинг–стратегий. Задача — привлечь клиентов к использованию стратегий решения проблем для ситуаций, описанных другими клиентами, и, в конечном счёте, для ситуаций в собственной жизни.

Поведенческий анализ

При групповом тренинге первым этапом обсуждения домашней отработки навыков будет рассказ каждого члена группы о применении определённых навыков (и связанных с этим успехах или неудачах), а также ситуациях, в которых эти навыки применялись. (При индивидуальном тренинге клиент описывает применение навыков терапевту.) Для клиентов характерно очень общее и расплывчатое описание ситуаций и/или навыков на начальном этапе тренинга. Первая задача терапевта — подвести клиентов к поэтапному описанию определённого окружения и поведенческих событий, вызвавших проблемную ситуацию, а также успешных или безуспешных попыток решить проблему с помощью соответствующих навыков. Ведущий тренинга навыков должен провести клиента через подробный цепной анализ проблемы. (Как это делать, чем начинать и чем заканчивать, возможные препятствия и способы их избежания подробно описываются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)

Очевидно, что такое описание требует от клиента способности к наблюдению своего поведения и событий в течение недели. Зачастую клиентам очень трудно описать произошедшее, поскольку они не очень наблюдательны; однако при настойчивости и систематическом подкреплении навыки наблюдения и описания развиваются. Подробное описание позволяет специалисту определить, правильно ли были использованы навыки. Если клиент действовал успешно, описание его действий моделирует использование данных навыков в подобных ситуациях для остальных членов группы. Таким образом, ведущие должны просить остальных членов группы коротко рассказать о подобных проблемах или подобных ситуациях применения навыков, чтобы способствовать их генерализации.

Однако часто оказывается, что применение навыков не было успешным. Клиент либо не смог применить навыки, либо они оказались недейственными. В такой ситуации чрезвычайно важно провести очень подробный цепной анализ случившегося. Такой анализ может стать настоящей пыткой для клиентов, которые почти всегда (особенно в первые месяцы терапии) боятся негативных суждений о себе со стороны терапевта (и других членов группы, если это групповой тренинг), а также сами осуждают себя. Такие реакции будут сильным тормозящим фактором.

Иногда клиенты, не проанализировав произошедших событий, торопятся предложить свою версию того, почему не сработал определённый навык или почему они не смогли его применить. Такие объяснения зачастую носят негативный характер и заканчиваются тем, что клиент навешивает на себя уничижительный ярлык (например, “Я просто дура, вот и всё”). Или же клиент может настроить себя на то, что ситуация безнадёжна и навык не поможет, и принять такую ситуацию как должное. Пограничным индивидам особенно трудно объективно и хладнокровно анализировать случившееся, выясняя события, которые привели к определённой проблеме, особенно если этой проблемой выступает собственное поведение клиента. Очевидно, что при неспособности к такому анализу попытки разрешить проблему будут с самого начала обречены на неудачу. Многие индивиды не способны понять решающую роль средового контекста в поведении и упорно объясняют своё поведение внутренними мотивами, потребностями и т. п. (Конечно же, существенно важно, чтобы ведущие тренинга не потворствовали такому мнению.) В такой ситуации задача ведущего, — вовлекать клиента в поведенческий анализ; моделировать позитивную, некритическую поведенческую оценку; а также (в групповом контексте) вовлекать в процесс как индивида, так и всю группу, чтобы одни и те же навыки использовались в разных проблемных ситуациях.