Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.
Ведущие должны сознавать множественные многовекторные противоречия, возникающие при проведении тренинга навыков. Их задача — поддержание терапевтического баланса и изменение баланса для примирения противоречий и обеспечения диалектического скачка. При этом для каждого терапевта существенно важно помнить о том, что он — один из членов группы, включённый в сложную систему диалектических противоречий — с группой в целом, с другим ведущим и с каждым из членов группы.
Очевидно, что диалектические рамки в этом случае носят динамический, открытый характер. Они включают не только внутренние, но и внешние факторы влияния, привнесённые через долгосрочную память и установившиеся поведенческие паттерны. Такой подход поможет ведущим избежать ошибок и не интерпретировать поведение членов группы исключительно как элемент замкнутой системы. Модель закрытой системы предполагает, что все реакции обусловлены непосредственным влиянием событий, происходящих во время сеанса. Однако чаще бывает так, что определённое событие или деятельность во время группового сеанса активирует воспоминания о событиях, случившихся вне терапевтического контекста. Клиенты с ПРЛ не способны отложить или прекратить когнитивную обработку чрезвычайно стрессовых событий, чтобы сосредоточиться на одной мысли или деятельности. С другой стороны, будет ошибкой, если ведущие не начнут искать взаимосвязь между поведением клиента и происходящими во время сеанса событиями. Ведущие должны бsnь внимательны к диалектическим противоречиям между различными значимыми событиями во время сеанса, а также между важными событиями сеанса и другими факторами.
На втором уровне диалектический акцент проявляется в обучении и моделировании диалектического мышления, которое должно заменить дихотомическое мышление с характерным для него разделением на “чёрное и белое”, “или–или”. Предназначенные для этого стратегии — такие как вступление в парадокс, использование метафоры, “продление”, техника “адвоката дьявола”, активация “мудрого разума”, обращение недостатков в достоинства, диалектическая оценка и допущение естественных изменений — описываются в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и подходят для тренинга навыков. (Особенности применения некоторых из этих техник будут обсуждаться позже.) В групповом контексте особенно отчётливо проявляется несостоятельность дихотомической когнитивной модели “правильно/ неправильно” для решения проблем. Независимо от того, насколько удачным может быть подход одного члена группы к решению определённой проблемы, другие члены группы могут предложить свои методы решения, которые окажутся не менее эффективными. Каждый способ решения проблем, кроме того, имеет характерные ограничения и недостатки. Чрезвычайно важно, чтобы ведущие не настаивали на том, что осваиваемые на данном этапе навыки представляют собой единственно правильный способ решения любой ситуации или даже отдельно взятой проблемы. Хотя определённые навыки могут быть очень эффективным средством достижения определённых целей, они не будут “правильнее” других подходов. Поэтому ведущий должен часто задаваться следующим вопросом: “Каким образом все мы можем быть правы, и как мы можем проверить эффективность наших стратегий?”
Групповой контекст предлагает также уникальную возможность для наблюдения за процессом изменения и развития. Заметить изменения и развитие в себе порой очень трудно, гораздо легче разглядеть изменения в другом человеке. Задача ведущего в этом случае — комментировать процесс изменений как в группе в целом, так и в каждом индивиде и поощрять каждого клиента к подобным наблюдениям.
Типичные диалектические противоречия
“Готовность” и “своеволие”
Противоречие между “готовностью” и “своеволием” имеет очень важное значение при работе с пограничными клиентами. Хотя я подробно обсуждаю эту тему в главе 10, стоит объяснить, что данное противоречие возникает между реакцией, которая учитывает требования ситуации (“готовность”), с одной стороны, и реакцией, которая сопротивляется требованиям ситуации или ориентирована на собственные потребности, а не требования ситуации (“своеволие”), с другой стороны. Таким образом, “своеволие” включает как стремление “уладить” ситуацию, так и пассивную позицию субъекта и отказ реагировать на ситуацию.
Данное противоречие может принимать разные формы при проведении тренинга навыков с пограничными индивидами. Основная форма возникает в групповом контексте, когда ведущие взаимодействуют с одним из членов группы или группой в целом, а член группы не идёт на контакт. Напряжение обусловлено попытками ведущего воздействовать на индивида или группу, с одной стороны, и открытостью для воздействия отдельного клиента или группы — с другой. Вопрос в том, насколько настойчивыми в этой ситуации должны быть ведущие и как далеко может заходить сопротивление отдельного члена группы или группы в целом. Использование терминов “готовность” и “своеволие” при решении этой дилеммы может быть очень полезным. Я часто оказывалась в ситуациях, когда начиналось выяснение того, кто именно проявляет “своеволие” — я, клиентка или мы оба. Конечно же, ответ на данный вопрос зависит от особенностей ситуации, и именно в этот момент определённые навыки приобретают особенно важное значение. Он зависит также и от точки зрения или диалектической позиции. Ведущие не должны забывать о потребностях члена группы или группы в целом — как на данном этапе, так и в будущем, о комфорте настоящего момента и пользе в долгосрочной перспективе, и о необходимости находить баланс между этими целями. Если такой баланс нарушается, ведущие рискуют впасть в “своеволие”. Очень легко совершить ошибку и перейти к силовому противостоянию с членами группы, при котором потребности ведущих (добиться терапевтического прогресса, применять эффективные методы, создать более комфортную атмосферу) будут конфликтовать с потребностями членов группы.
Проблема “готовности” и “своеволия” проявляется наиболее остро, когда терапевт начинает смешивать потребности индивидуального клиента и группы в целом. Чаще всего это случается в тех ситуациях, когда один из членов группы отказывается участвовать в сеансе, проявляет враждебность или другое поведение, негативно влияющее на настроение, атмосферу и групповой прогресс. Мой опыт показывает, что такая угроза групповому благополучию может выявить в терапевте тенденцию к “своеволию”. Обычно напряжение возникает между двумя видами “своеволия”. С одной стороны, “своеволие” терапевта может проявиться в активном контроле и атаках на “неправильного” члена группы. Так как индивиды с ПРЛ чрезвычайно плохо справляются с негативным аффектом, при конфликте одного члена группы происходит отчуждение других членов группы. Когда настроение группы становится всё более напряжённым или подавленным, терапевт испытывает естественное желание добиться обратного и пытается взять под контроль поведение члена группы, который стал причиной конфликта. С другой стороны, терапевт может быть в равной мере “своевольным”, проявляя пассивность и игнорируя конфликт и напряжённость в группе. В этой ситуации пассивность часто выступает под личиной активности, поскольку игнорирование противоречий обычно маскируется настойчивостью терапевта, которая ведёт к нарастанию конфликта.
Синтез “своеволия” с обеих сторон приведёт к “готовности”. “Готовность” — такая реакция, которая уравновешивает потребности индивида и потребности группы в целом, потребности настоящего момента и долговременные потребности группы. К сожалению, ни одно руководство или пособие не укажет специалисту, где находится точка диалектического равновесия в каждом отдельном случае.
“Хороший” терапевт и "плохой” терапевт
Поддержание сотрудничества членов группы зачастую становится весьма трудной задачей для терапевтов. Разное настроение отдельных членов группы до начала сеанса и различные реакции на происходящие во время сеанса события могут очень сильно влиять на готовность отдельных членов группы к сотрудничеству в контексте отдельного сеанса. Нередко на определённом сеансе вся группа бывает, что называется, “не в настроении” работать. В такой ситуации ведущим следует продолжать взаимодействие с членами группы, чтобы всё–таки попытаться привлечь их к сотрудничеству. Однако такое поведение нередко воспринимается клиентами как “давление” со стороны “плохого” ведущего. В таком случае другому ведущему может бsnь полезно валидировать опыт членов группы. Часто под давлением основного ведущего члены группы не только не уступают, но и ещё больше упорствуют в своём отказе сотрудничать. Валидация со стороны вспомогательного ведущего может ослабить негативный аффект и повысить работоспособность клиентов. При этом вспомогательный ведущий может восприниматься как “хороший” терапевт, и между двумя ведущими возникает диалектическое напряжение. Такой сценарий очень близок к психодинамической концепции “раскола”.
