Хосе Антонио Марина - Анатомия страха. Трактат о храбрости
Не существует особых различий между методами лечения тревожности и ипохондрии, надо только учитывать, что последняя хуже поддается воздействию. Успешно применяются те же методики, что и при коррекции тревожных расстройств — мышечная релаксация, фокусировка внимания и так далее — плюс модификация образа мыслей и запрет на действия, способствующие развитию синдрома (частые походы к врачу, например).
4. Навязчивые состояния
Как мы уже отмечали, чуждые мысли способны возникать у человека вопреки его воле как при повышенной тревожности, так и при всех ее производных. Однако в некоторых случаях они могут стать самостоятельной проблемой, порабощая сознание пациента, не позволяя ему думать ни о чем другом. Это идеи, чувства или образы, которые полностью завладевают нашим вниманием. Жертва оказывается в парадоксальной ситуации, понимая, что навязчивые мысли возникают в ее собственном мозгу, и одновременно ощущая, что они ей совершенно чужды. Назойливые, тягостные размышления наблюдаются при тревожных расстройствах, а потому представляют для нашего исследования исключительную важность, к тому же по статистике в 90 % случаев они сопровождаются навязчивыми действиями: пациент старательно повторяет их в надежде освободиться от тревоги. Как правило, подобное поведение не имеет никакой реальной связи с предметом беспокойства. Так, испанский психиатр Кастилья дель Пино рассказывал о своем пациенте, мужчине пятидесяти двух лет, который непременно должен был пошевелить указательным и средним пальцем, прежде чем что-либо сказать, иначе бедняга боялся, что с его уст сорвется нечто прямо противоположное тому, что он собирался произнести.
Навязчивые мысли приводят к обострению тревожности. Если человек, например, считает себя опасным, способным причинить вред ребенку, утратив контроль над своими действиями, то тревогу, возникающую в присутствии детей, он интерпретирует как подтверждение своих опасений. Страх заразиться, заболеть, попасть в аварию, стать жертвой пожара или ограбления, нечаянно выбросить что-нибудь ценное вполне объясним, но может принять патологические формы, если мы целыми днями только и делаем, что мучаемся беспокойными мыслями, без конца моем руки, каждую минуту проверяем, заперта ли дверь, закрыт ли газ, если копим горы ненужного хлама, пожирающего все жизненное пространство, если отравляем окружающим жизнь своими маниями.
Исаак Маркс создал классификацию наиболее часто встречающихся защитных ритуалов.
1. Навязчивая чистоплотность. Как правило, она связана с боязнью испачкаться или подхватить какую-то воображаемую заразу. Пациенту может казаться, что отправление естественных надобностей чревато неизбежным заражением. Он боится пожать руку человеку, только что вышедшему из туалета, или пройти мимо больницы. А иногда не только моется сам, но и старается перемыть все предметы, к которым прикасался, чтобы обеззаразить и их. Это вынуждает его прибегать к сложным и тщательно продуманным „очистительным“ ритуалам. Придя домой с улицы, несчастный немедленно отправляется мыть руки, но поскольку боится испачкать вентиль крана, поворачивает его запястьем или даже локтем; потом он берет мыло, но и мыло от его прикосновения тут же становится грязным, поэтому приходится повторять „омовение“ другим, уже чистым куском. Затем следует отмыть первый кусок, поместив его под кран, но ни в коем случае не прикасаться к нему голыми руками, а только в одноразовых резиновых перчатках вроде тех, что используют хирурги, ведь и перчатки становятся заразными после проведенной операции. Само собой разумеется, подобные ритуалы отнимают массу времени, требуют особой тщательности и едва ли совместимы с нормальным рабочим ритмом жизни.
2. Навязчивые действия. Человек боится, что произойдет нечто ужасное, если он не повторит какое-то действие определенное число раз. Одна женщина, если ей в голову приходила тревожная мысль, старалась пять, десять или пятнадцать раз повторить то, что делала в данный момент: прикоснуться к чашке, например, или переложить сахар с места на место. Любопытно, что невозможно объяснить, почему пациент задает себе то или иное число, которое, впрочем, может неожиданно измениться, и тогда руки придется мыть, скажем, не семь, а одиннадцать раз.
3. Навязчивые сомнения. Пациент способен часами проверять, надежно ли заперты двери и окна, кружить по дому в поисках осколка стекла, случайно оброненной иголки или кнопки — из опасения, что кто-то может их нечаянно проглотить. Сидя за рулем, он вдруг разворачивает машину и снова проделывает весь путь, чтобы удостовериться, не сбил ли кого, не устроил ли пожар в лесу. Знакомая рассказывала мне, что в ее доме разбитый стакан превращался в настоящую трагедию. Отец объявлял комнату, где это произошло, запретной зоной и тщательно обшаривал ее, пока не собирал все до мельчайшей крошки. Хотя я не нашел этому подтверждения в научных источниках, но мне кажется, что подобное поведение вызвано недостатком уверенности в происходящем. Например, человек закрывает газовый вентиль, но в то же время сомневается, что закрывает. Французский психиатр Пьер Жане называл такую реакцию folie du doute[48]. Пациенты не до конца убеждены, что делают то, что делают: „Вот книга… ну да, книга… разумеется, книга. А вдруг нет? А вы что думаете?“
4. Навязчивое накопительство. Пациенты с синдромом Диогена не в силах заставить себя что-либо выбросить или отдать: а вдруг это ценная вещь и еще может пригодиться. Постепенно их жилище превращается в склад всевозможного хлама, где невозможно повернуться.
5. Навязчивое стремление к порядку. Человек не в состоянии ничего делать, пока не расставит все предметы определенным образом. Учиться некогда: надо разложить карандаши, ручки, ластики и бумаги на столе строго в определенном порядке.
Иногда навязчивые ритуалы не бросаются в глаза и лишь тормозят действия пациента, который выглядит погруженным в свои мысли и впоследствии объясняет, что просто тщательно обдумывал и планировал все, что должен проделать. У страдающих обсессиями — подобным расстройствам больше подвержены мужчины, чем женщины — уходят часы на то, чтобы, например, одеться или позавтракать. Замедления носят селективный характер: человек по семь часов просиживает в ванной, но ходит, говорит, водит машину и играет в теннис с нормальной скоростью.
По всей вероятности, тяжелые формы обсессий объясняются дефицитом тормозных эффектов в нейронах, неким сбоем в том, что я называю исполнительным мышлением. Причиной данных расстройств — а их вполне можно корректировать с помощью медикаментов и поведенческой терапии — является поражение фронтальных отделов коры головного мозга. Кломипрамид считается наиболее эффективным средством, однако с каждым днем все большее значение приобретают такие методики, как „угашение условной связи“ и когнитивная терапия, способная изменить образ мыслей больного, избавив его от искаженной интерпретации происходящего, которая, собственно, и лежит в основе этого болезненного нарушения психики.
5. Посттравматический стресс
Это последний раздел нашего анализа фобических расстройств. Во всех видах страха непременно присутствует горючая смесь субъективных и объективных факторов, но при посттравматическом стрессе объективный компонент превалирует. Субъект подвергается неожиданному и болезненному воздействию извне. С годами характер травмирующих ситуаций менялся. Данное нарушение стали изучать, когда оно проявилось у солдат, вернувшихся с поля боя, затем исследователи перешли к несовершеннолетним жертвам жестокого обращения, потом — к женщинам, подвергшимся сексуальному или домашнему насилию, далее к лицам, пострадавшим от преступных действий и политических репрессий, и, наконец, к тем, кто пережил природные катаклизмы или террористические атаки. Характерная черта посттравматического стресса заключается в том, что жертва вновь и вновь мысленно переживает случившееся, напряженность не проходит, сохраняются избегающее поведение и подавленное настроение. Человек чувствует себя пленником прошлого, не способным вырваться на свободу, часто возвращается к трагическим событиям, словно жизнь в тот момент остановилась. Несчастный пребывает в непроходящем состоянии ретроспективного страха.
Создается впечатление, что одними лекарствами тут не поможешь. Медикаментозную терапию следует дополнять тремя ее мощными союзниками: постепенным приближением к объекту страха, когнитивным воздействием, мышечной релаксацией.
Если читатель вернется к началу предыдущей главы и сделает краткий обзор патологических страхов, о которых мы говорили, то он заметит, что один я пропустил: социальные фобии. Нет, забывчивость тут ни при чем. Просто эта тема представляется мне настолько важной, что я решил посвятить ей отдельную главу.
