Артур Александров - Интегративная психотерапия
Следующий шаг, который был сделан В. Н. Мясищевым в направлении «преодоления фрейдизма», состоял, как было рассмотрено выше, в отказе от постулируемых психоаналитиками универсальных бессознательных комплексов. Представители ревизованного и реформированного психоанализа, так же как и теоретики объектных отношений, не смогли преодолеть последнего заблуждения фрейдизма: они пытались за внешним многообразием причинных факторов психических расстройств найти единый комплекс, который они, однако, односторонне переоценивали и генерализовывали. Это образование они называли по-разному, будь то эдипов комплекс Фрейда, комплекс неполноценности Адлера, базальная тревога Хорни, задержанный сим-биотический комплекс Г. Аммона и т. п. Этот основной комплекс, будучи врожденным или детерминированным социокультурным фактором, фатально противостоит социуму как силе, враждебной человеку и его потребностям. В противоположность этим обезличивающим представлениям В. Н. Мясищев рассматривает невроз как конфликтогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых отношений личности. Невротик не в состоянии рационально решить возникший конфликт в силу особенностей своей личности, формирование и развитие которой происходило в условиях дисгармоничных, искаженных отношений в ее социальном окружении (прежде всего в семье и других группах). «Единым стержнем» при таком подходе является «нарушенная система отношений» пациента. Изначально отношения и конфликты не наполняются психотерапевтом каким-либо конкретным содержанием (в отличие от психоаналитического подхода они бессодержательны); наполнение их в процессе психотерапии конкретным содержанием, почерпнутым из анализа реальных жизненных отношений пациента, является одной из важнейших задач патогенетической психотерапии; конечная ее цель – реконструкция нарушенной системы отношений пациента, его перевоспитание. Кстати отметим, что в начале своей деятельности Фрейд описывал случаи, в основе которых лежат конфликты реального, а не мифологического содержания, случаи, при которых вскрыты истинные, а не вымышленные и навязанные пациентам причины заболевания.
По нашему убеждению, многие из описанных в рамках психоаналитических концепций комплексы, освобожденные от биологических, архаических, иррациональных пут, могут рассматриваться как частные случаи нарушенных отношений. В силу этого патогенетическая психотерапия по сути своей должна стать интегративной, ибо на ее язык, как говорил В. Лаутербах, может быть переведено основное содержание большинства личностно-ориентированных систем западной психотерапии.
По мнению А. М. Свядоща, психоанализ Фрейда не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается путем каузальной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболевания. Для этого она использует метод обычно применяемого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изучает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни. По мнению А. М. Свядоща, в основе патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева лежит сочетание каузальной и рациональной психотерапии. Вольф Лаутербах, написавший книгу «Психотерапия в Советском Союзе», в которой центральное место выделил описанию и анализу патогенетической психотерапии, вне сомнения знакомый с точкой зрения А. М. Свядоща, также размещает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной и каузальной психотерапией. И поясняет, что, в то время как рациональные психотерапевты объясняют своим пациентам этиологию их расстройств в научно-популярных павловских терминах и показывают, что они ошибаются в той или иной сфере и должны измениться, патогенетические психотерапевты не просто объясняют пациентам их нарушения в терминах В. Н. Мясищева. Они являются «рациональными психотерапевтами» лишь постольку, поскольку у них те же цели, но добиваются их путем постепенного осознания пациентом психологических причин (в понимании В. Н. Мясищева).
С психоаналитической точки зрения патогенетическая психотерапия была рассмотрена и оценена Исидором Зиферштейном. Зиферштейн с 1959 по 1971 г. неоднократно приезжал из Соединенных Штатов в Россию, в Институт им. В. М. Бехтерева и, познакомившись с патогенетической психотерапией, сразу оценил ее как динамическую, или раскрывающую, психотерапию. В течение 1963–1964 гг. он провел несколько месяцев на отделении неврозов, ежедневно наблюдая за психотерапевтическим лечением нескольких пациентов. До этого в течение двух лет, участвуя в исследовательском проекте «Изучение психотерапевтического процесса», он наблюдал психоанализ и психоаналитическую психотерапию в Институте психиатрических и психосоматических исследований в Лос-Анджелесе. Сравнение этих двух наблюдений вскрыло некоторые специфические характеристики патогенетической психотерапии; результаты были опубликованы в Соединенных Штатах в 1976 г. в книге «Психиатрия и психология в СССР». Наблюдения И. Зиферштейна представляют для нас особый интерес – не только потому, что они отражают взгляд профессионального психоаналитика-исследователя процесса психотерапии, но и потому, что это единственно существующее описание способа проведения патогенетической психотерапии. Итак, обратимся к его клиническим наблюдениям и тем выводам, к которым он приходит.
Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Институт им. В. М. Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 месяцев. Проведено 38 терапевтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокружения, «дурноты», ощущения «ватных ног», которые начались 3 года назад и в результате которых развился страх выходить из дома одной. Терапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей. В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продумала стратегию анализа и постоянно двигалась в нужном направлении. Задача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятельностью пациентки, что служило сильным средством ее сопротивления целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 час 45 минут. Однако, несмотря на сопротивление, был достигнут значительный терапевтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворотным пунктом в ее выздоровлении. Терапевт начала сессию, спросив пациентку, занимается ли она, будучи учительницей, воспитательной работой. Это сразу создало позитивную атмосферу, в которой пациентка с радостью и гордостью очень обстоятельно начала рассказывать о двух случаях ее успешной работы с двумя наиболее трудными учениками. Терапевт затем искусно подвела пациентку к заключению о том, что личность человека может меняться не только в раннем возрасте, но и позднее на протяжении жизни. Исходя из этого, терапевт подвела пациентку к переоценке тех личностных черт, которые, с точки зрения пациентки, стоит изменить (эта тема уже затрагивалась на предыдущей сессии). Пациентка воскликнула: «Я забыла упомянуть главный недостаток – ревность!» В связи с этим она вспоминает инцидент, когда подруга не пригласила ее на футбольный матч, а пошла с другой подругой. После этого она не разговаривала с ней целый год. В этом месте терапевт дает решающую генетическую интерпретацию: она соединяет представленную черту пациентки с ее ревностью к младшему брату, который родился, когда ей было 5 лет и когда она не могла отказаться от привилегированной позиции единственного ребенка. Здесь терапевт сослалась на материал, который был получен раньше, а именно, на то, что пациентка «случайно» наступила на руки брата, когда тот начал ползать. То, что эта интерпретация попала в цель, демонстрируется тем, что пациентка начала продуцировать подтверждающие ассоциации: например, она вспоминает, как насильно поворачивала лицо бабушки к себе, когда та заговаривала с другими людьми, вместо того чтобы уделять исключительное внимание внучке. Далее терапевт привязывает это к актуальной жизненной проблеме, которую пациентка считает главным источником ее болезни – неразрешимой, как ей кажется, борьбе «не на жизнь, а на смерть» с родственниками мужа. Терапевт утверждает, что хотя родственники мужа и трудные люди, ревность пациентки и ее желание полностью владеть им являются основными факторами в конфликте с ним, отсюда и сильные невротические симптомы. Терапевт предлагает пациентке научиться жить в одном городе даже с такими «плохими людьми», как родные ее мужа, вместо того чтобы страдать от невротических симптомов. В этом месте сопротивление пациентки, которое до этого скрывалось под маской сотрудничества и выражалось в чрезмерной разговорчивости и обстоятельности, принимает открытую, сознательную форму. Лицо пациентки принимает жесткое, неподвижное выражение. Она мрачно смотрит вниз, отказывается поднять глаза на терапевта, плачет от досады, гнева, жалости к себе. Как и на протяжении предшествующих сессий, она с сильным чувством заявляет, что ни при каких обстоятельствах не примирится с «этими людьми», что скорее уйдет от мужа или переедет с мужем и ребенком в другой город. Она повторяет, что родные мужа оказывают на него дурное влияние, что с их подсказки он даже начал бить ее и ребенка, чтобы показать, кто в доме хозяин. Стало ясным, что эта сессия задела фундаментальную черту ее характера, лежащую в основе невроза. Попытка показать, что ее болезнь детерминирована изначально особенностями ее личности, а не внешними обстоятельствами или другими людьми и что поэтому избежание этих обстоятельств не решит ее проблему, вызвало крайнее сопротивление. Она решительно отказывается обсуждать любые аспекты примирения с родственниками мужа.
