Хайнц Кохут - Восстановление самости
Вначале страхи таких пациентов часто имеют ярко выраженный ипохондрический и фобический оттенок. Для иллюстрации здесь можно привести ряд примеров, взятых наугад из моей клинической практики: незначительная трещина штукатурки в комнате может означать наличие серьезного структурного дефекта в доме пациента; малейшая инфекция кожи у пациента или у кого-то, кого он воспринимает как продолжение себя, является первым признаком опасного сепсиса; или — в сновидении — заражение жилых кварталов паразитами; или зловещее обнаружение морских водорослей в плавательном бассейне. Многие подобные страхи способны завладевать мыслями пациента, но вместе с тем, вызывая состояния бесконечных раздумий, волнения или паники, эти страхи не составляют ядра нарушения, а возникли в результате стремления пациента придать определенное содержание более глубокому, не имеющему названия страху, испытываемому человеком, когда он чувствует, что его самость становится серьезно ослабленной или распадается. Способность аналитика понять психические состояния, которые нельзя описать в терминах вербализируемого значения, позволяет ему увидеть важную полосу в спектре возможностей, тщательно исследуя тревогу анализанда: страх потери им своей самости — фрагментацию и отчуждение от своего тела и психики в пространстве, распад чувства собственной непрерывности во времени.
Нельзя упускать из виду, что проблема дифференциации страхов, связанных с предвосхищением не поддающихся описанию состояний распада самости, и определенных, вербализируемых страхов осложняется тем, что ошибочные интерпретации могут иногда давать положительные результаты (ср. Glover, 1931), поскольку они усиливают защиты. Как ни парадоксально, позитивный эффект неверной интерпретации, проявляющийся, например, в снижении тревоги, проистекает в первом случае из нежелания пациента оказаться перед лицом конкретного страха (например страха кастрации) — ему привычнее уклоняться от этого и придавать особое значение переживанию неопределенной тревоги и напряжения. Во втором случае ошибочная интерпретация — фокусировка аналитика, соответствующая стремлению пациента, на вербализируемых страхах (например, на страхе кастрации), которая, однако, скрывает более глубокий, не имеющий названия страх (страх дезинтеграции самости), также может некоторое время восприниматься пациентом как облегчение. В ситуациях кризиса, например, когда он имеет дело с тяжелыми травматическими состояниями в ходе анализа нарциссических нарушений личности, аналитик нередко считает целесообразным не возражать против ошибочных интерпретаций пациентом самого себя. То же самое относится и к позитивному эффекту, достигнутому в противоположном случае (подтверждению аналитиком наличия невыразимого напряжения, тогда как тревога анализанда в действительности обусловлена определенным, вербализируемым страхом), — позитивный эффект не является продолжительным; стойких результатов можно достичь только тогда, когда интерпретации относятся к актуальному уровню нарушения.
Однако когда мы имеем дело с предпсихотическими состояниями или с неустойчивым постпсихотическим равновесием, или с другими пограничными состояниями[22], то, что интерпретация заставляет пациента сфокусироваться на более высоком уровне психической деятельности, чем уровень, который был на самом деле затронут, может действительно иметь важный лечебный эффект. Снабжая пациента вербализируемым содержанием, идеализированный терапевт подкрепляет попытку самого пациента остановить поток дезинтеграции путем предпринятого в защитных целях переключения внимания на вербализируемые конфликты и страхи, то есть при помощи рационализации. Тем самым процесс дезинтеграции самости удается порой замедлить или даже предотвратить. Нет надобности говорить, что терапевтическую эффективность обеспечения вторичными процессами психики, которой угрожает дезинтеграция, нельзя считать доказательством того, что в идеационном содержании этих вторичных процессов (информации, заключенной в интерпретации) действительно были правильно определены патогенные силы. Терапевт здесь не помогает пациенту повысить его умение справляться с эндопсихическими процессами, делая бессознательное сознательным (как в случае структурных нарушений), а пытается предотвратить дезинтеграцию самости, стимулируя и подкрепляя у пациента мыслительные функции, усиливающие связность самости.
Из того, о чем говорилось выше, становится ясно, почему аналитикам, придерживающимся мнения, что психопатология нарциссических нарушений личности, а также пограничных случаев и психозов охватывается понятиями структурной модели психики и мира переживаний эдипова комплекса, и считающим, что их интерпретации согласуются с этими представлениями, иногда удается улучшить состояние таких пациентов. Но какими бы полезными ни были эти маневры, мой клинический опыт научил меня, что значительно лучше поддерживать распадающуюся самость объясняя события, из-за которых возникла угроза ее разрушения, чем снабжая пациента рационализациями. В частности, не может быть сомнений в том, что аналитику, имеющему дело с травматическим состоянием в ходе анализа нарциссических нарушений личности, не следует активно обеспечивать пациента рационализациями, связанными с эдиповой психопатологией, — в подходящий момент он должен сосредоточиться на событии, послужившем пусковым механизмом и отяготившем психику анализанда; в противном случае анализанд вскоре поймет, что подвергся тактической манипуляции. Он и в самом деле будет реагировать на намеренно предложенную ошибочную интерпретацию в худшем случае как на своеобразную ложь, в лучшем случае — как на снисходительное лицемерие со стороны аналитика. Я считаю, что то же самое относится к самости, подвергающейся реальной угрозе психотического распада. Однако с пациентами, достигшими устойчивого постпсихотического равновесия, или с теми, у кого никогда не было явных психотических проявлений, но самость которых подвергается опасности затяжного распада и которые поэтому сформировали защитный слой из жестко отстаиваемых убеждений и беспокойств, отвлекающих их внимание от уязвимых мест самости, терапевтическая стратегия не является такой четкой. Иногда бывает полезнее не настаивать на подходе, предполагающем отвлечение внимания пациента от его серьезной озабоченности некоторыми бесконечно описываемыми конфликтами и от беспокойств, которые защищают его от осознания потенциального разрушения самости. А часто бывает лучше не пытаться изменить его представление, будто мир полон врагов — презренных объектов его справедливой ненависти. Какими бы вредными в социальном отношении ни были эти установки, они защищают его, позволяя хоть как-то контролировать диффузные и невербализируемые архаичные стимулы (затрагивая вторично их идеационные содержания), которые угрожают связности его самости.
Как я уже указывал выше, все это относится и к сновидениям, и к анализу сновидений. В принципе существуют два типа сновидений: сновидения, выражающие доступные вербализации скрытые содержания (желания-влечения, конфликты и попытки решения конфликта), и сновидения, пытающиеся при помощи вербализируемых образов связать невербальное напряжение травматических состояний (страх гиперстимуляции или дезинтеграции самости [психоза]). Сновидения этого второго типа отображают страх сновидца по поводу некоторого усиления неконтролируемой напряженности или его страх распада личности. Сам акт отображения этих проблем в сновидении представляет собой попытку справиться с психологической угрозой, скрывая пугающие невербализируемые процессы с помощью вербализируемых зрительных образов. По аналогии с предыдущими рассуждениями в случае первого типа сновидений задача аналитика заключается в том, чтобы следовать за свободными ассоциациями пациента в глубины психики, пока не будет раскрыто бессознательное значение сновидения. При втором типе сновидений свободные ассоциации не ведут к скрытым бессознательным слоям психики; в лучшем случае они снабжают нас дальнейшими образами, остающимися на том же уровне, что и явное содержание сновидения. Исследование явного содержания сновидения и его ассоциативных связей позволяет нам увидеть, что здоровые секторы психики пациента реагируют тревогой на доставляющие беспокойство изменения в состоянии самости — на маниакальную гиперстимуляцию или серьезное депрессивное снижение самооценки — или на угрозу распада самости. Я называю эти сновидения «сновидениями о состоянии самости», в некотором отношении они подобны детским сновидениям (Freud, 1900), сновидениям при травматических неврозах (Freud, 1920) и галлюцинаторным сновидениям, возникающим в состоянии отравления или при высокой температуре тела. Примеры этого второго типа сновидений можно найти в моих предыдущих работах (например, Kohut, 1971, р. 4–5, 149). Ассоциации по поводу таких сновидений не вели к более глубокому пониманию, не раскрывали более глубокого скрытого значения, а имели тенденцию все более фокусироваться на диффузной тревоге, являвшейся неотъемлемой частью сновидения. И правильная интерпретация (речь идет не о поддерживающем психотерапевтическом маневре) объясняет сновидение на основе знания аналитика об уязвимости пациента в целом, включая знание им специфической ситуации, которая в сочетании со специфической уязвимостью привела к вторжению едва завуалированного архаичного материала. Например, в случае сновидения мистера К. о «Боге» (Kohut, 1971, p. 149) аналитик, терпеливо и внимательно выслушав ассоциативный материал, сказал, что недавние события — ожидание пациентом публичных почестей и одновременный страх того, что в перспективе придется расстаться с аналитиком — оживили его старые грандиозные иллюзорные представления, что он был напуган их появлением, но что даже в сновидении он, похоже, привел доказательства своего умения владеть ситуацией с помощью юмора. Следствием этой интерпретации явилось существенное снижение тревоги и — что гораздо важнее — появление ранее скрытого материала, относящегося к детской жизни, которому теперь могло противостоять усилившееся Эго пациента. Я завершаю мой краткий экскурс в психологию сновидений утверждением, что приведенные выше сны являются сравнительно чистыми примерами того второго типа сновидений, в которых архаичные состояния самости представлены в явной (или только в минимально завуалированной) форме. Также встречаются переходные и смешанные формы, например сновидения, в которых определенные элементы (нередко вся сцена сновидения, его атмосфера) отображают аспекты проявившейся архаичной самости, тогда как другие элементы являются следствием структурного конфликта и их можно понять через анализ свободных ассоциаций, которые постепенно выявляют ранее скрытые желания и побуждения.
