Эдмонд Эйдемиллер - Психология и психотерапия семьи
Случай 5
РАСПОЗНАВАНИЕ КОНФЛИКТА И УПРАВЛЕНИЕ ИМ
Владилена Н. проходила совместно с мужем курс семейной психотерапии по поводу декомпенсаций аффективно-взрывчатого типа психопатии у мужа. Характеризуя изменения в своих реакциях на поведение мужа, она отметила: «Раньше наши конфликты бывали очень частыми, резкими, продолжительными. В ходе семейной психотерапии я научилась внимательнее анализировать все, что происходит перед, во время и после конфликта, и нашла несколько неплохих способов предупреждения и гашения конфликтов. Я обратила, например, внимание на начало конфликта. Теперь, если я вижу, что у него затряслись руки и он багровеет, я нахожу способ оттянуть начало конфликта. У меня сейчас для этого наготове простые способы. Одну секунду, говорю я например, кто-то звонит в дверь! Сейчас открою и приду, поговорим. Я возвращаюсь минут через десять, так как „заодно заглянула к соседке“».
Наблюдения над семьями ясно показывают, что поиск новых средств воздействия имеет место практически в каждой семье, где есть индивид с нервно-психическими расстройствами. Этот поиск нередко приводит членов семьи в кабинет психиатра или в семейную консультацию. «Что еще можно сделать?» – вот вопрос, который член семьи адресует врачу или психологу после того, как перечислил все меры, которые уже были приняты.
В семьях с достаточной психологической культурой, а также при наличии других благоприятствующих факторов (хорошее взаимопонимание между членами семьи, возможность получить психологическую помощь) родственники больного нередко успешно справляются с этой задачей. Для такой семьи характерно, что в этот ее период члены делают ряд «психологических открытий»: «Оказывается, с ним можно разговаривать еще и иначе», «Оказывается, к нему есть еще и другой подход».
Суть этих открытий различна в разных семьях, часто она заключается в переходе от социального контроля postfactum к prefactum (случай 4).
Оба приведенных высказывания весьма характерны именно с точки зрения расширения членами семьи «репертуара» методов воздействия на индивида с нервно-психическими расстройствами (случай 5).
В случае, если семье не удалось расширить «репертуар», происходит другой, деструктивный по своей сути, процесс. Семья идет по пути наращивания сильных санкций, имеющихся в ее распоряжении. «Вы знаете, – сообщила после некоторых колебаний мать подростка с гипертимно-истероидной психопатией, – мы даже приняли самые строгие меры. Мы посоветовались с мужем, и он „всыпал“ сыну так, что тот не мог ходить. Все равно это не помогло. Только еще хуже стало. Он сейчас ненавидит и отца, и меня». После того как надежда на «самые сильные средства» утрачена, семья «складывает оружие», вообще перестает сопротивляться нарастанию нервно-психических расстройств. Окончательно оформляется деструктивное направление ее развития.
Личность индивида с нервно-психическими нарушениями сложна, своеобразна, не похожа на другие, понять ее психологию нелегко даже членам его семьи. При одних заболеваниях важнее оказывается способность семьи понять одни особенности личности больного члена семьи, при других – все может зависеть от ее же способности понять другие особенности его личности. Рассмотрим ряд личностных особенностей, понимание которых семьей оказывается, как показывают исследования, особенно важным.
Сенситивность больного шизофренией и эмоциональный климат в семье.
Проведенные в последние годы исследования семей больных шизофренией показали, что наличие или отсутствие рецидива заболевания в немалой степени зависит от того, насколько семья оказывается в состоянии понять и учесть повышенную сенситивность больного.
Впервые об этом говорилось в исследованиях Medical Research Council's Social Psychiatry Unit in London (1962). Там же было дано название этому феномену – «выраженность эмоций» (Expressed Emotions – ЕЕ). Было показано, что в семьях «эмоционально возбужденных», т. е. там, где высок уровень взаимного критицизма и где имела место эмоциональная вовлеченность (emotional involvement), рецидив заболевания оказался в 3–4 раза выше, нежели в «спокойных семьях». Из семей с высоким ЕЕ 58 % пациентов на протяжении последующих 9 месяцев перенесли новый шуб. Из пациентов же, которые вернулись в семью с низким ЕЕ, – только 16 % (Brown, Birley, & Wing, 1972). Феномен был перепроверен в ходе более широкого исследования (Brown, Birley, & Wing, 1972; Leff & Vaughn, 1981), и снова оказалось, что уже через 2 года имелась существенная разница между больными, вернувшимися в семьи с низким и высоким ЕЕ. Дальнейшие исследования Camarillo/UCLA Mental Health Clinical Research Center for the Study of Schizophrenia подтвердили этот феномен (Vaughn, et al., 1982). Опираясь на эти исследования, Фалун и его сотрудники разработали 2-летнюю программу, которая включала в себя, наряду с медикаментозным лечением, и просвещение семьи – информацию о природе шизофрении, а также обучение семьи эффективному вербальному и невербальному выражению эмоций, формированию навыков решения проблем (Falloon, Boyd, McGill, Strang, & Moss, 1981, p. 63). Все, чему обучали семью, прямо или косвенно обеспечивало ее способность создать «эмоционально щадящую» (т. е. благоприятную для больных шизофренией) атмосферу. Затем на протяжении 9 месяцев исследователи наблюдали за больными в этой и в контрольной группах. Разница оказалась весьма существенна. Только 5 % больных из семей, участвовавших в занятиях, и 44 % в контрольной группе пережили рецидив заболевания. Сходное исследование было позднее проведено в Великобритании (Berkowitz, Kuipers, Eberlein-Fries & Leff, 1981). Более поздние исследования показали, что если в некоторых странах наблюдается низкий уровень ЕЕ в семьях, то там выше процент благоприятного исхода лечения (Moline, Singh, Morris, 1985; Lefley 1987). Механизм действия ЕЕ объясняется следующим образом: «Нарастание или повторное появление симптомов шизофрении у лиц, биологически предрасположенных к ней, может быть результатом взаимодействия между количеством стрессоров, с которыми сталкивается больной, и его способностью решать возникающие при этом проблемы. Наличие слишком большого количества стрессоров (например, если члены семьи подвергают больного острой критике) или слишком низкой способности больного справляться со стрессом (не развиты навыки продуктивного решения проблем) может привести к возобновлению симптомов» (Snyder & Liberman, 1981).
Установить, в какой мере семья способна организовать щадящие отношения с больным шизофренией, – важная часть терапии этого заболевания. Полезным в этом случае может оказаться применение несложного тестового задания, оправдавшегося в нашей практике. Оно выполняется обычно при первом же контакте с семьей больного. Низкая способность кого-либо из членов семьи к различению эмоционально щадящих и эмоционально жестких высказываний – важный момент, который может осложнить ход лечения и поставить под сомнение его результаты. Психиатру необходимо помочь членам семьи больного развить в себе эту способность различать.
Способность семьи организовать эмоционально щадящие отношения в семьях больных шизофренией. Способность члена семьи различать щадящие и нещадящие высказывания
Инструкция члену семьи больного. Все нижеперечисленные высказывания обращены к больному члену вашей семьи. Одно из них более жесткое, другое, напротив, щадящее. Попробуйте установить, какое из каждой пары высказываний является эмоционально щадящим.
а. Ответ – б. Ответ
1. Ты сделал это неправильно. – 1. Может быть, ты можешь сделать это иначе.
2. Почему ты так говоришь? – 2. Извини, я не совсем тебя понял.
3. Мне трудно сосредоточиться. – 3. Перестань шуметь на работе.
4. Ты все испортил. – 4. Это надо было сделать не так.
5. Ты не прав. – 5. Это не совсем так.
6. Я не вижу того, о чем ты говоришь. – 6. Тебе все померещилось.
7. Не делай этого. – 7. Ты мог бы этого не делать?
8. Перестань надоедать мне. – 8. Я бы хотел побыть один.
9. Ты не брал мою книгу? – 9. Ты не видел мою книгу?
10. Ты не забыл принять лекарство? – 10. Прими лекарство.
Ключ: 1-б, 2-б, 3-а, 4-б, 5-б, 6-а, 7-б, 8-б, 9-б, 10-б. Все эти высказывания являются эмоционально щадящими.
3. Проблема мотивационной перестройки семьи Как указывалось выше, поведение индивида с нервно-психическими расстройствами, как правило, является для других членов семьи источником сильных отрицательных эмоций, в основе которых – горечь, возмущение, обида, разочарование. Поэтому при появлении в семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами перед семьей встает нелегкая задача – найти возможность противостоять этим эмоциям. Без решения этой задачи отрицательные эмоции станут доминирующими, и семья будет развиваться в деструктивном направлении: по мере нарастания отрицательных проявлений в личности и поведении будут нарастать антипатия к больному, обида на него (осознанная или малоосознанная), стремление «отделаться» от него.
