Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Эвристика узнавания: если вам знакомо название одной компании и незнакомо название другой, то та компания, название которой вы знаете, представляет для вас большую ценность.
Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений{57}. Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.
Решения, направленные на обеспечение самозащиты, принимают не только некоммерческие организации. Помните облака вулканического пепла, появившиеся над Исландией в 2010 г.? Никто тогда не мог оценить, насколько опасны воздушные полеты в таких условиях. Чтобы обезопасить себя, политики приняли решение о прекращении пассажирских авиаперевозок в опасной зоне на несколько недель. Эти политики знали, что если во время полета через облако вулканического пепла с самолетом что-то произойдет, то их признают ответственными за случившееся. Когда же люди гибнут из-за того, что до нужного места им приходится добираться не на самолете, а на машине, то вопрос об ответственности политиков даже не поднимается.
Кто-то должен быть виноват
Один из моих студентов по имени Питер однажды отправился наблюдать за китами вблизи мыса Кейп-Код[8]. Был ветреный день, и тяжелые волны бились о борт судна. Когда накатила очередная волна, Питер поскользнулся на мокрой палубе, упал и повредил ногу. Находившийся поблизости пассажир помог ему встать. Он представился адвокатом и спросил:
«Вы ушиблись?»
«Да, я повредил лодыжку. Но все будет хорошо. Благодарю вас».
«Давайте подадим в суд на владельца корабля. Если мы проиграем, вы не будете платить ничего. Если мы выиграем, то разделим размер компенсации пополам».
Питер растерялся.
«Вы не можете проиграть это дело», – настаивал адвокат, взывая к здравому смыслу Питера.
«Но это была моя вина», – неуверенно пробормотал Питер.
«Почему бы не предоставить решить это судье?» – продолжал адвокат, демонстрируя железную логику.
«Это действительно была моя вина, а не чья-то еще».
В конце концов Питер отказался от этой безопасной для него сделки. Он чувствовал в ней какой-то изъян.
Не каждый отказался бы от такой возможности. Палубы круизных судов, с которых люди наблюдают за китами, не единственное место, где адвокаты по гражданским делам выискивают своих клиентов. Подобные прекрасно одетые охотники проникают в больницы, устремляются вслед за машинами скорой помощи, и за тысячи долларов в месяц арендуют билборды, на которых рекламируют свои услуги. Кто-то может решить, что такая практика пристального наблюдения за ненадлежащим предоставлением медицинских и иных услуг может пойти лишь на пользу обществу, но это иллюзия. Эта практика имеет свои издержки, причем немалые. А в том, что касается медицины, она серьезно подрывает отношения между врачом и пациентом.
Оборонительная медицинская практика
Если вы думаете, что ваш врач рекомендует вам самый оптимальный вариант лечения, то, возможно, вы и правы – и тогда вам повезло. Но очень многие врачи чувствуют, что у них нет другого выбора, кроме как рекомендовать ненужные исследования, лекарства или операции даже с риском причинения вреда здоровью пациентов. Они боятся, что в противном случае пациенты могут подать на них в суд, если болезнь не будет обнаружена своевременно, или не будет предпринято никаких активных попыток ее лечения. Безусловно, они никогда бы не рекомендовали такое лечение своим женам или детям, которые не станут подавать на них в суд. В Швейцарии гистерэктомии[9] подвергается в среднем 16 % женщин, а среди жен врачей и женщин-врачей этот показатель составляет только 10 %{58}. В США, где страх перед судебным преследованием выше, примерно треть американок подвергается этой операции, причем цифры могут значительно меняться от региона к региону. Большинство операций из приблизительно 600 тыс. случаев гистерэктомии, ежегодно проводимых в США, клинически не обосновано. В половине случаев женщины лишаются своих яичников сразу, что эквивалентно кастрации мужчины, несмотря на рост числа свидетельств негативных последствий такой операции, включая преждевременную смерть пациенток. В целом около 2,5 млн американцев ежегодно подвергаются ненужным хирургическим операциям{59}. Ни в одной другой стране медики не вторгаются в тела своих граждан так часто.
В Америке слишком много адвокатов (по их количеству на душу населения США уступают только Израилю), а число студентов юридических факультетов устойчиво растет. Но даже в странах, жители которых имеют меньшую страсть к сутяжничеству, таких как Швейцария, оборонительная медицинская практика также находится на подъеме. Хотя только около половины из 250 опрошенных швейцарских терапевтов считали, что выгоды от процедуры выявления специфического антигена простаты перевешивают вред, причиняемый ею мужчинам старше 50 лет, 75 % этих терапевтов рекомендовали регулярно проводить такое исследование мужчинам старшего возраста. Почему они так поступали? Многие врачи заявляли, что делали это по юридическим соображениям – чтобы защитить себя от потенциальных судебных исков, даже несмотря на невысокую вероятность подобных судебных разбирательств в Швейцарии{60}.
Теперь мы можем дать следующее определение:
Оборонительная медицинская практика: врач назначает клинически не обоснованные исследования или лечение, которые могут даже нанести вред здоровью пациента, опасаясь возможных судебных преследований.
Многие врачи боятся адвокатов, а у некоторых они вызывают сильное раздражение. Наверное, поэтому врачи любят анекдоты про представителей этой профессии. Вот один такой анекдот, который рассказал мне знакомый хирург:
Вопрос: Что произойдет, если попытаться засыпать песком глотки двух адвокатов?
Ответ: На это не хватит песка.
93 % врачей занимают оборонительную медицинскую позицию
Риск судебных преследований представителей таких шести медицинских специальностей, как врачи скорой помощи, радиологи, акушеры-гинекологи, хирурги общей практики, хирурги-ортопеды и нейрохирурги, довольно высок. В Пенсильвании на вопрос об использовании ими оборонительной медицинской практики, который был задан 824 врачам, 93 % (!) опрошенных ответили утвердительно{61}. Так как далеко не каждый признается в этом даже себе, то этот показатель может быть ниже фактического. Что же конкретно делают врачи, чтобы защитить себя от пациентов?
4 излюбленных метода и данные о числе врачей, которые к ним прибегают, приведены ниже:
Наиболее часто необоснованно назначают такие процедуры, как компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) и рентгеновское обследование. Почти две трети врачей скорой помощи сообщили, что необоснованно назначали такие процедуры, так же поступала и половина хирургов обшей практики, хирургов-ортопедов и нейрохирургов и одна треть опрошенных радиологов.
Отметьте, что, в отличие от МРТ, ненужная КТ оказывается не просто пустой тратой денег. Доза радиационного облучения, необходимая для получения снимков КТ, примерно в сто раз выше, чем при флюорографическом и маммографическом обследованиях, а возможно, и еще больше{62}. Насколько больше? В зависимости от типа устройства и обследуемого органа реальная доза радиации, необходимая для получения скана КТ, составляет от 30 мЗв для взрослых до 15 мЗв для новорожденных. Радиационное воздействие КТ, необходимое для получения нескольких сканов, оказывается таким же, какое получили выжившие после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки люди, которые находились на расстоянии полутора-трех километров от эпицентра взрыва (около 40 мЗв; разброс составлял от 5 мЗв до 100 мЗв){63}. Как следствие, по различным оценкам, примерно 29 тыс. случаев заболевания раком происходит в результате более чем 70 млн исследований методом КТ, ежегодно проводимых в США среди взрослых и детей{64}. Дети более уязвимы к воздействию радиации, чем взрослые. Ткань мозга у них растет, их клетки делятся быстро, а их ДНК легче повреждается. Каждый год приблизительно один миллион американских детей проходит обследование методом КТ без всякой необходимости{65}.
Кроме того, более трети врачей сообщали, что они стараются не браться за проведение рискованных хирургических операций у детей и лечить больных с высоким риском смерти. Уклонение от лечения называется негативной оборонительной практикой в противоположность позитивной оборонительной практике, которая выражается в виде избыточного лечения. В обоих случаях нормальному лечению мешает коллективная обеспокоенность врачей.
