Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Чек-листы спасают жизни без привлечения дополнительных технологий и с малыми затратами. Кто-то может решить, что сейчас, по прошествии стольких лет, каждая больница стала использовать свои чек-листы для повышения безопасности пациентов. Увы, нет. Энтузиазм прошел, и использование таких листов – скорее исключение, чем правило. Проновосту задавали вопрос о том, когда, по его мнению, перечни инструкций попадут в руки каждого врача или медсестры. Его грустный ответ звучал так: «При нынешних темпах их внедрения это не произойдет никогда». Если бы было создано новое лекарство, столь же эффективно уменьшающее количество случаев инфицирования пациентов, то о нем возвестили бы на весь мир. А запасы такого средства, независимо от его стоимости, появились бы в каждом реанимационном отделении. Например, когда на рынке появились центральные венозные катетеры с серебряным напылением, больницы были готовы тратить на них десятки миллионов долларов, даже несмотря на то, что они снижали возможность инфицирования пациентов крайне незначительно{55}.
Большинство из нас наверняка почувствуют себя слабыми и беспомощными в стеклянных боксах реанимационных отделений. Кто-то окажется инфицированным, а кто-то от этого даже умрет. Эти жизни можно было бы сберечь, но это не будет сделано. Безопасность пациентов, по-видимому, не входит в число первоочередных забот многих больниц. Однако есть способ изменить эту ситуацию. И воспользоваться им могут многие пациенты:
Спросите, используют ли врачи чек-листы, и, если ответ будет отрицательным, выбирайте другую больницу.
Почему чек-листы используются в каждой кабине пилотов, но так редко встречаются в реанимационных отделениях? И там и там мы имеем дело с коммерческими предприятиями. Так почему же настолько безопаснее находиться на борту самолета, чем в больнице? Ответ кроется в различии двух культур ошибок.
Во-первых, иерархическая структура больниц не является подходящей почвой для применения чек-листов, когда, как отмечалось ранее, может возникнуть такая ситуация, что медсестра станет напоминать хирургу-мужчине о необходимости мыть руки. Во-вторых, в авиации последствия игнорирования карт контрольных проверок влияют на обе стороны в равной степени. Если пассажиры погибнут в авиакатастрофе, то погибнут и пилоты, а если умрет пациент, ничто не будет угрожать жизни врача. В-третьих, когда разбивается самолет, нет особого смысла скрывать этот факт. Об этом событии будет рассказано на первых полосах газет, и немногие люди захотят летать самолетами этой авиакомпании; когда же пациент умирает от врачебной ошибки, то, хотя подобные случаи иногда и освещаются в СМИ, они редко становятся главной темой выпусков новостей и редко фиксируются в общественном сознании.
Чего не принимают во внимание многие больницы, так это того, что позитивная культура ошибок может повысить доверие пациентов, что подтверждает следующая история. Матиас Ротмунд, профессор хирургии, однажды совершил серьезную врачебную ошибку{56}. Когда один из его пациентов проходил обследование через несколько дней после успешной операции по удалению раковой опухоли, рентгеновский снимок показал наличие в теле пациента забытого врачами хирургического зажима. Ротмунд немедленно уведомил об этом пациента, извлек из его тела зажим и сообщил об инциденте своей страховой компании, которая выплатила пациенту компенсацию. Долгое время хирурга мучила мысль о допущенной им ошибке. Через пять лет тот же пациент снова пришел в кабинет Ротмунда и попросил его сделать ему операцию по удалению грыжи. Ротмунд крайне удивился. Пациент объяснил, что он доверяет Ротмунду и его клинике в первую очередь потому, что в свое время Ротмунд немедленно признал свою ошибку и тут же исправил ее.
Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалось выше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.
Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.
Оборонительная позиция при принятии решений
Заседания многих комиссий заканчиваются словами: «Нам нужно больше данных». Все радостно кивают головами и издают вздох облегчения, довольные тем, что принятие решения откладывается. Через неделю, когда нужные данные наконец будут получены, комиссия все равно не продвигается ни на шаг вперед. Ее члены заседают на других собраниях в составе других комиссий или ждут получения еще более полных данных. Виновата в этом негативная культура ошибок: в такой культуре никому не хватает смелости принять решение, за которое он может понести наказание. Непринятие решения или его откладывание с целью избежать ответственности – наиболее вопиющая форма проявления такой оборонительной стратегии. Если что-то пошло не так, то это кто-то другой так решил. Но существуют и более тонкие и хитроумные способы избежать ответственности. Страх перед судебным разбирательством и бремя подотчетности довели оборонительную позицию принятия решений до уровня искусства. Это современное искусство самозащиты за счет компании, налогоплательщика или пациента.
Используйте второе наилучшее
Один мой друг работал в международной благотворительной организации, которая делает много добрых дел. Врачи и медсестры волонтерами отправляются в разные страны по всему миру, чтобы оказывать срочную медицинскую помощь жертвам катастроф и войн. Чтобы реагировать на возникновение экстренной ситуации, организация должна быстро оценивать кризисное событие и принимать решение о потребностях людей, независимо от чьих-то политических интересов. Подобно многим другим финансово независимым благотворительным организациям, она также существует на пожертвования. Чтобы успокоить тех, кто вносит свои средства, и убедить их в том, что деньги тратятся на заявленные цели и не расходуются впустую, организация нанимает аудиторские фирмы для проверки и сертификации ее деятельности.
Какую аудиторскую фирму следует выбрать? В одном случае выбор делался между небольшой местной фирмой, которая запрашивала разумную цену и прекрасно разбиралась в вопросах, касающихся деятельности благотворительных организаций, и крупной международной фирмой, которая требовала более высокую оплату за проведение аудита, хуже разбиралась в таких вопросах, но имела известное имя. Небольшая фирма прислала бы в организацию знающих аудиторов, а крупная фирма – каких-нибудь молодых специалистов, имеющих мало практического опыта. Наилучшее решение казалось очевидным: нанять небольшую фирму и получить более качественно выполненную работу за меньшие деньги. Но этого не случилось. Организация выбрала второй лучший вариант – фирму с известным именем. Почему? Некоммерческая организация подотчетна своим спонсорам. А вдруг что-то пойдет не так, как надо, как это нередко бывает в жизни. Если спонсоры узнают, что аудит проводила фирма, о которой они никогда ничего не слышали, то они забьют во все колокола. Если же они услышат известное им название, то вопросов будет гораздо меньше. Этот пример иллюстрирует вызывающий недоумение процесс, который заключается в следующем:
Оборонительная позиция при принятии решений заключается в следующем: человек или группа людей оценивают вариант А как наилучший в данной ситуации, но выбирают более плохой вариант В, чтобы защитить себя на тот случай, если что-то пойдет не так, как надо.
Выбор второго наилучшего варианта делается не по глупости и не из злого умысла. Оборонительные решения навязываются психологией системы. В данном случае психология основывается на простом практическом правиле, с которым мы сталкивались в предыдущей главе:
Эвристика узнавания: если вам знакомо название одной компании и незнакомо название другой, то та компания, название которой вы знаете, представляет для вас большую ценность.
Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений{57}. Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.
