Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
психогенно обусловленные реакции больных психическими и наркологическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.
КСПП не проводит военной, трудовой, судебно-психиатрической экспертизы и не составляет справок и документов для учреждений, за исключением органов суда и следствия. Сведения о лицах, обратившихся в КСПП самостоятельно, не подлежат огласке и передаче в другие лечебные учреждения. В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболевания у пациента, самостоятельно обратившегося в КСПП, врач КСПП не должен посылать уведомление в психоневрологический (наркологический) диспансер, а обязан указать больному и сопровождающим его лицам на необходимость посетить соответствующий диспансер. Исключением являются больные с острыми психотическими расстройствами, представляющие социальную опасность для себя и окружающих, сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке.
Частота повторных посещений КСПП пациентами любой диагностической категории, как и назначение им психотропных препаратов, определяется исходя из состояния обратившегося, не лимитируется и не может служить основанием для передачи пациента под наблюдение диспансера. Первичные и повторные явки пациентов в КСПП обеспечиваются в соответствии со строгим соблюдением деонтологических принципов, на добровольных началах, с исключением каких-либо элементов принуждения или придания огласки.
В КСПП работают: врач-психиатр, прошедший специализацию по суицидологии и психотерапии, медицинский психолог, социальный работник и медицинская сестра.
Врач КСПП обязан:
- проводить амбулаторно обследование, терапевтическое и реабилитационное ведение всех лиц, совершивших суицидные попытки и находящихся в кризисных состояниях;
- выдавать при необходимости листы временной нетрудоспособности и справки об освобождении от учебы;
- при наличии соответствующих показаний выдавать направления на госпитализацию в Кризисный стационар;
- при обращении органов внутренних дел принимать участие в качестве эксперта при расследовании дел, связанных с самоубийствами;
- систематически проводить занятия с медицинскими работниками территории обслуживания по мерам профилактики самоубийств; пропагандировать психогигиенические знания и навыки среди населения территории путем проведения лекций, бесед, семинаров и т. п.; разъяснять населению задачи и функции КСПП;
- вести медицинскую документацию в соответствии с уставленными правилами; при обнаружении суицидных проявлений помечать в амбулаторных картах: «суицидальная попытка» или «суицидальные намерения» с указанием даты;
- составлять отчет о проделанной работе, представляя его руководителю суицидологической службы и главному врачу диспансера, в ведении которого находится КСПП.
Обязанности медицинского психолога и социального работника совпадают с изложенными ниже обязанностями соответствующих специалистов суицидологического кабинета диспансера.
Медицинская сестра КСПП обязана:
- составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийств и покушений среди населения территории обслуживания, не состоящих под наблюдением диспансера, на основе сведений, полученных в кабинете суицидолога диспансера;
- вести на основе полученной информации суицидологическую картотеку, находящуюся в КСПП;
- обеспечивать в установленные врачом сроки первичные и повторные явки пациентов в КСПП путем личного контакта с пациентом;
- совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов, помогать врачу в ведении медицинской документации и составлении годовых отчетов.
КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА
Суицидоопасный контингент психоневрологического диспансера. Душевнобольные гораздо чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Суицидальный риск у страдающих реактивной депрессией в 100 раз выше, чем у здоровых людей, при эндогенной депрессии — в 48 раз, при шизофрении — в 32 раза. Среди лиц, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с покушением на самоубийство, 60% совершают повторные суицидальные действия в течение полугода после выписки из стационара. Отмечено, что риск суицидального поведения среди больных эндогенными психозами более выражен: у молодых больных с хроническим рецидивирующим течением заболевания; при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; при наличии высокого уровня притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.
По данным В.Е. Цупруна (1986, 1989), суицидальный риск у женщин, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Попытки самоубийства чаще совершают больные в возрасте 20-29 лет, затем суицидальная активность постепенно снижается. Среди больных с завершенными суицидами показатель самоубийств достигает своего максимума в возрасте 50-59 лет для лиц обоего пола.
Среди больных с суицидоопасных поведением в несколько раз больше лиц с делинквентным поведением по сравнению с аналогичным показателем по диспансеру. Количество покушений растет весной и снижается осенью. Больше всего суицидных попыток совершается с 18 до 24 часов. Половина больных прибегают к самоотравлению (чаще — женщины), причем в большинстве случаев используют психотропные и снотворные средства. Каждый третий вскрывает вены (чаще — мужчины), каждый десятый вешается.
Наибольший суицидальный риск обнаруживают больные с реактивными депрессиями и психопатиями, несколько меньший — больные аффективными психозами и шизофренией. Через 5 лет после начала заболевания у больных шизофренией суицидальная активность уменьшается в связи с нарастанием эмоционального и энергетического дефицита. Мотивация попыток самоубийства при реактивных депрессиях, психопатиях и неврозах определяется в основном психотравмирующими ситуациями. При аффективных психозах и шизофрении в периоды обострений ведущую роль в мотивации суицидального поведения играют аффективно-бредовые психопатологические расстройства, в ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуаций.
У больных параноидной формой шизофрении и психопатией возбудимого и астенического круга наблюдается хроническая дезадаптация, при которой повторные покушения на самоубийство обнаруживают 60% больных. Клиническая картина шизофрении в этих случаях определяется параноидной симптоматикой с астено-апатическими включениями на этапе ремиссии. Сформированное в течение процесса пессимистическое мировоззрение в сочетании с расстройствами мышления, парадоксальностью суждений создает условия для возникновения стойких коммуникативных нарушений, сопровождаемых непереносимым чувством отчуждения. Пациентам, страдающим психопатиями, свойственны интроверсия, чрезмерная ранимость, тревожность, расстройства настроения, «недержание» аффекта. Психопатологическая симптоматика у описанных больных отличается выраженностью и стабильностью. Межличностные конфликты (как реальные, так и обусловленные болезненными переживаниями) характеризуются чувством безысходности и определяют возникновение и длительное существование суицидальных тенденций. Наблюдение суицидентов с хронической дезадаптацией включает систематическое наблюдение суицидолога, жесткий регламент явок в диспансер, активный врачебный и сестринский патронаж, тщательную оценку суицидального риска, дифференцированную психофармакологическую терапию, своевременную госпитализацию.
У больных маниакально-депрессивным психозом, циклотимией и простой шизофренией наблюдается периодическая дезадаптация с дезадаптационнъши кризами, во время которых 30% больных совершают повторные суицидные попытки. В психическом статусе преобладают депрессивные,
дистимические и астено-апатические расстройства. Сенситивность, недостаточная активность и общительность больных создают предпосылки для преувеличения значимости реальных конфликтных ситуаций, нередко с неадекватной реакцией на них и усилением собственно болезненных переживаний с чувством несостоятельности, малоценности. Больным с частыми кризами адаптации проводят психотерапию, направленную на повышение самооценки и самопринятия, психологической устойчивости, активности, организуют помощь со стороны ближайшего социального окружения. Необходим строгий контроль посещений больными суицидолога не реже двух раз в месяц, тесный контакт суицидолога с семьей и родственниками суицидента, патронаж на дому и производстве, оперативная госпитализация при наличии показаний.
У больных психопатоподобной шизофренией, органическими поражениями ЦНС с психопатоподобной симптоматикой, а также психопатиями возбудимого и истерического типа с грубыми поведенческими расстройствами наблюдается периодическая дезадаптация с девиантнъш поведением. Аутоагрессивные действия в таких случаях имеют чаще протестный и демонстративный характер, повторные суициды отмечаются у 50% больных. Больных характеризуют выраженные эмоционально-волевые нарушения, асоциальные установки, девиантное и делинквентное поведение, нетерпимость ограничений. Эти особенности способствуют усложнению конфликтных отношений, вызывают у больных эксцессы поведения, нередко с проявлением гетеро- и аутоагрессии. В ведении пациентов с периодической дезадаптацией при наличии поведенческих нарушений используются сонапакс и неулептил; при периодических аффективных расстройствах применяется комбинация антидепрессантов, нейролептиков и лития. Психотерапия направлена на ценностную переориентацию личности, разрушение шаблона демонстративного суицидального поведения.
